如何寫(xiě) 醫(yī)療糾紛 調(diào)解 申請(qǐng)書(shū)范文 任何事物都有自己的對(duì)立面醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)患者版 ，當(dāng)然寫(xiě)調(diào)節(jié)申請(qǐng)書(shū)也一樣醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)患者版 ，就像一方當(dāng)事人起訴，另一方當(dāng)事人進(jìn)行答辯，但是雙方所站的角度不同，維護(hù)的利益也不同。 1、從患者的角度醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)患者版 ： 醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)(患方) 一、患方當(dāng)事人基本情況 患者姓名 性別 年齡 身份證 號(hào) 電話(huà) 家庭住址 委托 代理 人姓名 電話(huà) 與患者關(guān)系 二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)： 某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書(shū)一份，診斷書(shū)上寫(xiě)明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對(duì)患者病癥給出了建議?；颊咧?jǐn)遵 遺囑 進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，醫(yī)方不慎×××× ,導(dǎo)致患者××××。 三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由： 針對(duì)上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致某某患者××(寫(xiě)結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過(guò)錯(cuò)而造成的，故現(xiàn)請(qǐng)求醫(yī)方賠償患者的損失 四、申請(qǐng)調(diào)解的 賠償金 額： 本案件申請(qǐng)賠償?shù)膿p失包括： 醫(yī)療費(fèi)用 、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等 特申請(qǐng) 某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。 申請(qǐng)人：患者姓名 申請(qǐng)日期：某年某月某日 2、從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度： 醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)(醫(yī)方) 一、醫(yī)方當(dāng)事人基本情況 醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱(chēng) 地址 法定代表人姓名 職務(wù) 電話(huà) 委托代理人姓名 職務(wù) 電話(huà) 二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)： 三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由： 四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額： 特申請(qǐng) 某某 醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。 申請(qǐng)人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 申請(qǐng)日期：某年某月某日 其實(shí)，無(wú)論是從患者角度還是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度去寫(xiě)醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)，醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文的整體結(jié)構(gòu)主要由三大部分組成：基本信息、糾紛發(fā)生的真實(shí)情況及申請(qǐng)調(diào)解的事由。只是在整體結(jié)構(gòu)下填寫(xiě)的事由需要依據(jù)自己需要維護(hù)的利益去補(bǔ)充。但是當(dāng)事人雙方的目的主要是定爭(zhēng)止紛，第三方調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)在調(diào)解的過(guò)程中須謹(jǐn)遵“以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩”，公平、公正、公開(kāi)地處理該糾紛。

一、 醫(yī)療糾紛 民事調(diào)解書(shū)范本 甲方： 醫(yī)院 乙方(患者或患者近親屬)： 患者基本情況： 姓名：　 性別： 年齡：住址： 住院號(hào)： 經(jīng)過(guò)調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議： 1、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)患者版 的原因和責(zé)任醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)患者版 的情況下自行協(xié)商解決。 2、甲方自愿賠償乙方： 3、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切 訴訟 權(quán)利。 4、 違約責(zé)任 ：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц?違約金 　 元。 5、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。 甲方： 乙方： 年月日 二、醫(yī)療糾紛的調(diào)解流程怎么走 醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室受理醫(yī)療糾紛醫(yī)患雙方的調(diào)解申請(qǐng)，履行調(diào)解處理職責(zé)： 1、組織醫(yī)療糾紛調(diào)查，收集相關(guān)資料，了解醫(yī)患雙方的意圖。 2、宣傳相關(guān)法律、 法規(guī) 、規(guī)章和醫(yī)學(xué)知識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)患雙方依據(jù)事實(shí)和法律公平解決糾紛，防止矛盾激化。 3、必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)醫(yī)學(xué)、法律專(zhuān)家分析糾紛情況，并向糾紛雙方公布專(zhuān)家意見(jiàn)。 4、調(diào)解程序 (1)調(diào)委會(huì)應(yīng)當(dāng)指定1名或2名 人民調(diào)解 員主持調(diào)解，醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)調(diào)解員提出回避要求理由成立的，應(yīng)當(dāng)予以調(diào)換; (2)醫(yī)患雙方當(dāng)事人可聘請(qǐng) 律師 或委托 代理 人參加調(diào)解; (3)調(diào)解應(yīng)當(dāng)在專(zhuān)門(mén)設(shè)置的調(diào)解場(chǎng)所進(jìn)行; (4)調(diào)解人員進(jìn)行調(diào)解時(shí)應(yīng)當(dāng)做好調(diào)解筆錄。 5、經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的醫(yī)療糾紛，按照雙方當(dāng)事人達(dá)成的協(xié)議制作書(shū)面調(diào)解協(xié)議書(shū)。 6、經(jīng)調(diào)解未達(dá)成協(xié)議的醫(yī)療糾紛，告知其他解決途徑。 7、分析醫(yī)療糾紛形成的原因，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療糾紛防范意見(jiàn)和建議。 8、為患者及其家屬提供醫(yī)療糾紛調(diào)解咨詢(xún)服務(wù)。 醫(yī)療糾紛民事調(diào)解書(shū) 其實(shí)內(nèi)容是比較簡(jiǎn)單的，只要把雙方的基本信息以及經(jīng)過(guò)調(diào)解達(dá)成的協(xié)議寫(xiě)清楚即可，并且調(diào)解書(shū)一旦雙方簽字即刻發(fā)生法律效力，因此要提醒大家，簽訂調(diào)解書(shū)的時(shí)候一定要注意，千萬(wàn)不能隨便簽字，否則容易給自己造成不必要的麻煩。

一、 醫(yī)療糾紛 人民調(diào)解 申請(qǐng)書(shū)（醫(yī)方） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：××× 醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保公司：××× 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：××× 級(jí)別：三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)、門(mén)診部醫(yī)務(wù)室、其醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)患者版 他 性質(zhì)：公立、民營(yíng)、合資、外資 法定代表人姓名：××× 機(jī)構(gòu)代碼：××× 委托 代理 人姓名：×××職務(wù)：×××聯(lián)系電話(huà)：××× 當(dāng)事科室：×××案發(fā)日期：×××申請(qǐng)日期：××× 當(dāng)事醫(yī)師姓名：×××職稱(chēng)：×××學(xué)歷：×××執(zhí)業(yè)年限：×××性別：×××任職：正式職工、返聘、外請(qǐng)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 患者姓名：×××性別：×××年齡：×××就診科室：××× 患方聯(lián)系人：×××與患者聯(lián)系：×××聯(lián)系電話(huà)：××× 委托調(diào)解事由（簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)患者版 ，對(duì)本案醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)患者版 的認(rèn)識(shí)及處理意見(jiàn)）： 經(jīng)我院 醫(yī)療事故 委員會(huì)討論，針對(duì)此患者我院在診療環(huán)節(jié)中存在一定不足，請(qǐng)醫(yī)調(diào)委領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決為盼！ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（公章或簽名） 申請(qǐng)日期： 年 月 日 二、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解申請(qǐng)書(shū)（患方） 患者姓名：××× 身份證 號(hào)：×××性別：×××住址：×××年齡：×××單位：×××職業(yè)：××× 委托代理人姓名：×××聯(lián)系電話(huà)：×××與患者關(guān)系：×××職務(wù)：×××地址：××× 申請(qǐng)日期：×年×月×日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：×××就診科室：××× 有關(guān)事實(shí)經(jīng)過(guò)： 醫(yī)療損害 責(zé)任及理由： 具體請(qǐng)求（索賠金額）： 申請(qǐng)人簽字 申請(qǐng)日期： 年 月 日 三、申請(qǐng)仲裁的條件 1、有仲裁協(xié)議。 仲裁協(xié)議既是當(dāng)事人授權(quán)仲裁機(jī)構(gòu)解決爭(zhēng)議的依據(jù)，也是排除法院司法 管轄權(quán) 的依據(jù)。因此，當(dāng)事人之間訂有仲裁協(xié)議是當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁的必要前提，如果沒(méi)有仲裁協(xié)議，而只有一方當(dāng)事人的仲裁申請(qǐng)，仲裁委員會(huì)不得受理。 2、有具體的仲裁請(qǐng)求和事實(shí)、理由。 即申請(qǐng)人請(qǐng)求仲裁委員會(huì)予以保護(hù)的合法權(quán)益以及要求被申請(qǐng)人履行實(shí)體義務(wù)的具體內(nèi)容。當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁后，其所提出的仲裁請(qǐng)求是否合理，所依據(jù)的事實(shí)是否真實(shí)，理由是否正確，需要由仲裁委員會(huì)進(jìn)一步確定，當(dāng)事人提出仲裁申請(qǐng)時(shí)，只要提出具體仲裁請(qǐng)求和事實(shí)、理由即可。 3、屬于仲裁委員會(huì)的受案范圍。 當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁解決的爭(zhēng)議事項(xiàng)必須屬于《 仲裁法 》第2條規(guī)定的范圍，并且不屬于《仲裁法》第3條規(guī)定的不能仲裁的事項(xiàng)。