法律分析：受害人的基本情況。受害人為自然人的要求國家賠償?shù)纳暾垥鴳?yīng)當(dāng)載明 ，應(yīng)當(dāng)寫明姓名、性別、年齡、工作單位和住所；如果是受害人的繼承人、法定代理人或者與受害人有扶養(yǎng)關(guān)系的親屬行使請求權(quán)時要求國家賠償?shù)纳暾垥鴳?yīng)當(dāng)載明 ，還應(yīng)寫明繼承人、法定代理人、有扶養(yǎng)關(guān)系的親屬的姓名、性別、年齡、工作單位、住所，以及與受害人的關(guān)系。受害人為法人或者其他組織的，應(yīng)當(dāng)寫明法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；如果是承受其權(quán)利的法人、組織要求賠償?shù)?，還應(yīng)當(dāng)載明承受其權(quán)利的法人、組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)，以及承受受害人權(quán)利的事實(shí)和原因。

法律依據(jù)：《中華人民共和國國家賠償法》 第十二條 要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請書，申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng):

(一)受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);

(二)具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由;

(三)申請的年、月、日。

賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代書;也可以口頭申請，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄。

賠償請求人不是受害人本人的，應(yīng)當(dāng)說明與受害人的關(guān)系，并提供相應(yīng)證明。

賠償請求人當(dāng)面遞交申請書的，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場出具加蓋本行政機(jī)關(guān)專用印章并注明收訖日期的書面憑證。申請材料不齊全的，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場或者在五日內(nèi)一次性告知賠償請求人需要補(bǔ)正的全部內(nèi)容。

根據(jù)《國家賠償書》第12條專門規(guī)定要求國家賠償?shù)纳暾垥鴳?yīng)當(dāng)載明 ：要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請書，申請書應(yīng)載明下列事項(xiàng)：⑴受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其要求國家賠償?shù)纳暾垥鴳?yīng)當(dāng)載明 他組織的名稱、住所和 法定代表人 或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);⑵具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由;⑶申請的年、月、日。 賠償請求人 書寫申請書確有困難的，可以委托他人代寫;也可以口頭申請，由 賠償義務(wù)機(jī)關(guān) 記入筆錄。所謂“具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由”是指請求賠償?shù)姆绞胶徒疱X賠償還是恢復(fù)原狀。如果要求金錢賠償，應(yīng)寫明具體的賠償數(shù)額;如果要求恢復(fù)原狀，應(yīng)寫明恢復(fù)原狀的內(nèi)容和程度。此外，如果造成名譽(yù)權(quán)的損害，還可以要求在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為受害人消除影響、恢復(fù)名譽(yù)、賠禮道歉。事實(shí)根據(jù)主要是指有關(guān)損害事實(shí)客觀存在的根據(jù)，包括所證明損害的程度和范圍的根據(jù)，有關(guān)損害事實(shí)系致害機(jī)關(guān)及其工作人員職權(quán)行為造成的根據(jù)，等等。這里的理由主要是請求賠償機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng) 承擔(dān)賠償責(zé)任 的各種法律上和事實(shí)上的理由。對于那些書寫申請書確有困難，又難以找到代書人擬寫申請書的，可以口頭申請，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的接待人員記錄其口頭申請的內(nèi)容。賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在作筆錄時，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確反映申請人的意見和要求，主動問清有關(guān)事實(shí)和理由，筆錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)向申請人宣讀，如有錯誤，申請人有權(quán)要求修改，如有不足可以補(bǔ)充。然后由申請人簽字。最后申請書應(yīng)載明申請的年、月、日。申請書的時間應(yīng)當(dāng)是提出申請的時間，而不是擬寫時的時間，以便計算法定期間的起算日。

行政賠償申請書應(yīng)包括下列內(nèi)容：受害人要求國家賠償?shù)纳暾垥鴳?yīng)當(dāng)載明 的姓名、性別或者名稱、住所等身份信息；具體的賠償請求、事實(shí)根據(jù)和理由；申請人的簽名、蓋章；以及申請的具體日期。

【法律依據(jù)】

《中華人民共和國國家賠償法》第九條

賠償請求人要求賠償應(yīng)當(dāng)先向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出，也可以在申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟時一并提出。

第十二條

要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請書，申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

1、受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其要求國家賠償?shù)纳暾垥鴳?yīng)當(dāng)載明 他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；

2、具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由；

3、申請的年、月、日。

賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代書；也可以口頭申請，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄。

《中華人民共和國行政訴訟法》第五十條

起訴應(yīng)當(dāng)向人民法院遞交起訴狀，并按照被告人數(shù)提出副本。

書寫起訴狀確有困難的，可以口頭起訴，由人民法院記入筆錄，出具注明日期的書面憑證，并告知對方當(dāng)事人。

國家賠償申請書范本內(nèi)容包括：受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所要求國家賠償?shù)纳暾垥鴳?yīng)當(dāng)載明 ，法人或者其要求國家賠償?shù)纳暾垥鴳?yīng)當(dāng)載明 他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由以及申請的年、月、日等相關(guān)信息。

【法律依據(jù)】

《中華人民共和國國家賠償法》第九條

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)有本法第三條、第四條規(guī)定情形之一的要求國家賠償?shù)纳暾垥鴳?yīng)當(dāng)載明 ，應(yīng)當(dāng)給予賠償。

賠償請求人要求賠償，應(yīng)當(dāng)先向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出，也可以在申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟時一并提出。

第十二條

要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請書，申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

（一）受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其要求國家賠償?shù)纳暾垥鴳?yīng)當(dāng)載明 他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；

（二）具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由；

（三）申請的年、月、日。

這幾年之間，司法制度的不斷進(jìn)步讓要求國家賠償?shù)纳暾垥鴳?yīng)當(dāng)載明 我們體會到了申請 國家賠償 不是一件遙不可及的事情， 國家賠償法 的出臺更是打破了過去官府從來就不可能向老百姓認(rèn)錯賠償?shù)倪@種傳統(tǒng)觀念。確認(rèn)了國家 侵權(quán)行為 以后，申請國家賠償?shù)牡谝徊绞乔昂笊暾垥?國家賠償申請書 開頭是自己和賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的信息介紹，然后申請國家賠償?shù)木唧w原因等寫清楚即可。 一、應(yīng)該如何寫國家賠償申請書? 國家賠償 申請書范文 賠償請求人：×××，族，現(xiàn)住×××，電話：×××。 賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：××× 法定代表人：×× 職務(wù)××× 請求事項(xiàng)： 事實(shí)根據(jù)和理由 此致××× 賠償請求人：××× 年×月×日 申請國家賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請書，申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)： (一)受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其要求國家賠償?shù)纳暾垥鴳?yīng)當(dāng)載明 他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù); (二)具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由; (三)申請的年、月、日。 賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代書;也可以口頭申請，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄。 二、申請國家賠償?shù)某绦? (1)首先，提起國家賠償?shù)恼埱笕藶槭芎Φ墓?、法人和其他組織。受害的公民死亡，其 繼承人 和其他有 扶養(yǎng) 關(guān)系的親屬有權(quán)要求賠償。 (2)要求賠償應(yīng)當(dāng)先向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)為在自身及其工作人員行使職權(quán)時給公民、法人或其他組織造成損害的行政機(jī)關(guān)以及偵查、檢察、審判、監(jiān)獄管理機(jī)關(guān)。行政賠償也可以在申請行政復(fù)議和提起行政 訴訟 時一并提出。 (3)要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請書。申請書應(yīng)當(dāng)載明受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由;申請的年、月、日。 (4)賠償機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起兩個月內(nèi)給予賠償;逾期不賠償，或請求人對賠償數(shù)額有異議的，行政賠償?shù)恼埱笕丝勺云陂g屆滿之日起3個月內(nèi)向人民法院提起訴訟。 刑事賠償 的請求人可自期間屆滿之日起30日內(nèi)向上一級機(jī)關(guān)申請復(fù)議，復(fù)議機(jī)關(guān)應(yīng)自收到申請之日起兩個月內(nèi)作出決定。對復(fù)議決定不服，在收到?jīng)Q定之日起30日內(nèi)，或復(fù)議機(jī)關(guān)逾期不作決定，自期間屆滿之日起30日內(nèi)，請求人可以向復(fù)議機(jī)關(guān)所在地同級人民法院審判委員會申請作出賠償決定。 國家賠償申請書的基本組成部分還是非常的清晰的，大家可以套著這個格式來寫申請書，關(guān)鍵是每一位申請國家賠償?shù)漠?dāng)事人遇到的事情可能都是不一樣的，情況最嚴(yán)重的可能就是當(dāng)初整個司法部門完全是一種冤假錯判，所以如果自己不是能特別清楚的表達(dá)清申請國家賠償?shù)氖聦?shí)根據(jù)和理由的話，建議您讓專業(yè)的 律師 寫。