信息來源：創(chuàng)新醫(yī)學網

《醫(yī)療事故處理條例》于2002年9月1日正式施行后醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 ，已成為解決醫(yī)療糾紛的準繩。《醫(yī)療事故處理條件》公布并正式施行后，社會各界紛紛對其作用和意義作出評價，筆者以為，其最大的意義莫過于將解決醫(yī)療糾紛納入法制化軌道，通過醫(yī)療事故的鑒定和司法部門的介入，使各種醫(yī)療糾紛得到合理的解決，成為解決醫(yī)患糾紛的一劑良藥。本文就如何根據《醫(yī)療事故處理條例》來處理和解決醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關系進行深入的探討。

1 條例強調預防和迅速處置醫(yī)療事故

條例從第二章第5條開始反復強調:醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)療護理操作常規(guī)等，要求醫(yī)護人員要加強職業(yè)道德教育，恪守職業(yè)道德規(guī)范;同時要求醫(yī)療機構應當設置醫(yī)療服務質量監(jiān)督部門或配備專職人員，具體負責醫(yī)療機構醫(yī)務人員的工作，檢查醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對醫(yī)療服務的投訴，為患者及其家屬提供咨詢服務。條例反復強調醫(yī)療機構和醫(yī)務人員如何改善服務態(tài)度、遵守規(guī)章制度，以認真的態(tài)度預防醫(yī)療事故的發(fā)生，盡一切努力把事故損害降低到最低點。條例還反復強調，一旦發(fā)生醫(yī)療事故要逐級報告，在第 13條、14條中連續(xù)強調七個“報告”，并要求向患者通報，同時強調要立即采取有效措施，避免或減輕對患者身體健康的損害，已經發(fā)生損害的要防止損害進一步擴大。

上述幾條規(guī)定充分說明，條例的精神實質是想盡一切辦法改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療質量，防止一切事故的發(fā)生。一旦發(fā)生事故要立即采取必要措施，盡量縮小損失范圍，降低損失程度，避免類似事故的再次發(fā)生，避免事態(tài)的擴大。

2 條例是醫(yī)患雙方共同遵守的法律依據

條例多處明確規(guī)定醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的義務和責任，給醫(yī)療機構和醫(yī)務人員提出醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 了很高很嚴的要求，也為保護醫(yī)務人員和醫(yī)療機構制定了具體規(guī)定。對已發(fā)生的醫(yī)療事故或事故爭議，醫(yī)患雙方應協(xié)商解決，不同意協(xié)商或協(xié)商不成的，可以向衛(wèi)生、行政部門提出調解申請，也可以直接向法院提起民事訴訟，屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構負有賠償責任;不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任，賠償與否和賠償多少，雙方當事人協(xié)商，按政府相關部門的標準執(zhí)行。任何以醫(yī)療事故為由，擾亂醫(yī)療機構正常工作和醫(yī)療事故技術鑒定工作的，依法追究其刑事責任，尚不夠刑事處罰的，應依法給予治安管理處罰。從條例的全部內容看，醫(yī)患雙方是平等的，各有其應盡的義務和應享有的權利，醫(yī)患雙方應當共同遵守，既保證了患者的權利，也保證了醫(yī)療機構的穩(wěn)定和醫(yī)務人員的人身安全。

3 醫(yī)務人員應尊重患者的自主權

醫(yī)學科學是一個相當復雜的現代科學，任何一種疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸都有它固有的規(guī)律，一個普通的患者不可能全面掌握這些醫(yī)學知識，這就必然造成了在醫(yī)學知識的占有上醫(yī)患雙方的不平等，由此形成了:看病醫(yī)生說了算，無形中剝奪了病人的知情權。很多醫(yī)務人員片面的認為，書本上說了，制度上定了，醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 我們都是這樣做的，沒有必要再與患者商量，商量也解釋不清，言多必失，說多了反而會有副作用，特別是近幾年醫(yī)療糾紛日益增多，醫(yī)務人員怕被病人抓住把柄，不少醫(yī)生認為少說為佳。因此，醫(yī)患之間常有一層無形的“窗戶紙”，醫(yī)生不把它捅開，病人也不敢多 問，看病就成了固定的單向模式，問病情，記病程，做檢查，開處方。醫(yī)患之間很少有感情上的交流。這次條例規(guī)定，在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應將患者的病情、治療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，并及時回答患者及其家屬提出的問題，尊重患者的同意選擇權?；颊咄獾闹卮蟠胧┮男泻炞质掷m(xù)，患者不同意的檢查、治療措施暫時不要實施。醫(yī)務人員要把患者作為法人、作為戰(zhàn)勝疾病的主體，是一個戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，醫(yī)患雙方要聯(lián)手共同戰(zhàn)勝疾病，這樣才會進一步加強醫(yī)患的溝通，增強醫(yī)患感情，更有利于疾病的治療和轉歸。

1、和解所謂和解是沒有第三方介入醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 ，雙方當事人自己協(xié)商談判醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 ，對各自訴訟權利和實體權利的處分?？煞质窃V訟前或訴訟中和解。如果是訴訟中和解的，應由原告申請撤訴，經法院裁定撤訴后結束訴訟，雙方當事人再達成和解協(xié)議。2、調解調解是指在衛(wèi)生行政機關、第三方法人或自然人，或著在法院的主持下，對當事人之間的醫(yī)療糾紛進行裁決的活動。3、訴訟民事訴訟是在案件當事人和其他訴訟參與人的參與下經人民法院開庭審理，查明事實、適用法律，對醫(yī)療糾紛進行裁決的活動。

仲裁解決醫(yī)療糾紛有如下相關意義醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 ：

1、基于仲裁機構所具有的民間性質醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 ，獨立于行政機關醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 ，能夠有效的避免行政干預、長官意志醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 ；

2、醫(yī)療糾紛仲裁制度具有快捷性，經濟性；

3、醫(yī)療糾紛仲裁制度具有保密性，能有利于緩和社會矛盾；

4、醫(yī)療糾紛仲裁制度能有效克服法院審理醫(yī)療糾紛時專業(yè)知識的局限性。

【法律依據】

《仲裁法》第四條

當事人采用仲裁方式解決糾紛，應當雙方自愿，達成仲裁協(xié)議。沒有仲裁協(xié)議，一方申請仲裁的，仲裁委員會不予受理。

第六條

仲裁委員會應當由當事人協(xié)議選定。

仲裁不實行級別管轄和地域管轄。

第九條

仲裁實行一裁終局的制度。裁決作出后，當事人就同一糾紛再申請仲裁或者向人民法院起訴的，仲裁委員會或者人民法院不予受理。

內容提要醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 ：近幾年來我國因醫(yī)療損害發(fā)生的糾紛呈大幅度上升趨勢醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 ，2000年以后每年呈幾十倍向上的增長。在醫(yī)療糾紛的處理過程中，對醫(yī)生的過錯認定、過錯程度的理解和劃分、歸責原則的選擇和確定以及責任的承擔等問題顯得尤為重要。判定醫(yī)方是否存在過錯以是否盡到注意義務為客觀標準，以醫(yī)療水準說為基準。根據傳統(tǒng)的民法理論，一般將過失分為三級，重大過失、抽象輕過失和具體過失。在一般侵權的過錯責任歸責原則基礎上，結合醫(yī)療侵權糾紛的特殊性，采用推定過錯原則。但在無過錯有因果關系的情形下，還應該考慮公平責任原則的使用，以促使醫(yī)療糾紛的公平、合理解決。

關鍵詞：醫(yī)療過錯 注意義務　過失程度　歸則原則

一 、醫(yī)療過錯的概述

（一）醫(yī)療過錯的含義

過錯是侵權法中的核心問題，是行為人在法律上應負責任的重要根據，依據一定程度的過錯責任要求加害人承擔相應的損害賠償責任。醫(yī)療過錯顧名為侵權法中所規(guī)范的在醫(yī)療活動過程中醫(yī)方、患方或醫(yī)患雙方所出現的過錯問題，與侵權法中的過錯有大多相同方面，也有某些方面的區(qū)別（如過錯程度與責任承擔、舉證責任分配等）。

醫(yī)療過錯包括故意和過失兩種形態(tài)，但以過失為主要形態(tài)。[1]《醫(yī)療事故處理條例》中僅規(guī)定了“過失”，沒有提及“故意”。筆者認為，過失者都要承擔責任，那么比過失更為嚴重的故意黨人也應該承擔相應的法律責任。在司法實踐中，大多為醫(yī)療過失，很少有醫(yī)療故意。司法機關在委托司法鑒定時都以醫(yī)療過錯的形式申請，理論界也常常將兩者視為同等加以討論。[2]

（二）醫(yī)療過錯的特點

醫(yī)療過錯與其他方面的過錯概念相比，主要有如下特征：第一，醫(yī)療過錯問題主要關注醫(yī)療活動中醫(yī)方(包括醫(yī)療機構和醫(yī)務人員)、患者或醫(yī)患雙方的過錯問題。第二，醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)規(guī)章等對于醫(yī)方的注意義務問題有著較為詳細的規(guī)定醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 ；只要醫(yī)方未履行其法定注意義務，就被認為有過失。第三，醫(yī)療過失的判定與醫(yī)療道德有一定關聯(lián)。傳統(tǒng)醫(yī)療活動中，由于缺乏法律法規(guī)對于注意義務的明確規(guī)定，借助于醫(yī)療道德來對醫(yī)師的行為進行約束；不少醫(yī)療道德也已上升為醫(yī)師的法定注意義務。第四，醫(yī)療過失證明的困難性。由于醫(yī)療活動極其專業(yè)，當然的具有其風險性、不確定性，普通患者欲證明醫(yī)方的過失十分困難，因而醫(yī)療損害賠償訴訟中舉證責任的分配實行舉證責任倒置這一特殊規(guī)則。

二 、醫(yī)療過錯認定及過失程度與責任承擔

（一）過錯認定標準及具體方法

1、判斷醫(yī)方是否存在過失行為的客觀標準——注意義務

醫(yī)方是否履行其應盡的注意義務是認定醫(yī)療過失行為的客觀標準，它分為具體標準和抽象標準。[3]法律和規(guī)章規(guī)定的醫(yī)方各個醫(yī)療行為的注意義務是判斷醫(yī)療過失行為的具體標準。醫(yī)方對患者進行的醫(yī)療活動，是否達到與其資質相應的醫(yī)療水準，是否盡到符合其相應專業(yè)要求的注意、學識與技能，是判斷醫(yī)療過失行為的抽象標準。

醫(yī)方在從事診療護理行為時，有法律法規(guī)、行為規(guī)章、部門規(guī)定和診療護理規(guī)范明確規(guī)定的，為醫(yī)方注意義務的具體內容，是判斷某一具體醫(yī)療行為是否存在過失的依據。注意義務依不同的醫(yī)療行為類型大體可分為：一般注意義務和特殊的具體注意義務。前者包括：診斷過程中的注意義務、治療過程中的注意義務、手術過程中的注意義務、注射過程中的注意義務、抽血輸血過程中的注意義務、放射線治療過程中的注意義務、麻醉過程中的注意義務、調劑投藥過程中的注意義務、護理過程中的注意義務等；后者包括：說明義務、轉醫(yī)義務、問診義務等。

同時，作為判斷醫(yī)療過失的還有與具體標準對應的抽象標準，就是指其確定醫(yī)療行為所應具備的一般注意程度的標準，依據該標準未達到注意程度的，認定行為存在過失。[4]一般注意程度的標準就是日本松倉教授提出的“醫(yī)療水準”，在美國稱之為醫(yī)療人員職業(yè)行為標準，即醫(yī)務人員為醫(yī)療行為之際，其學識、注意程度、技術以及態(tài)度，均應符合具備的標準，它是醫(yī)務界公知公認的診療標準。在缺乏法律、規(guī)章或規(guī)范等明確規(guī)定的情況下，應依據具體醫(yī)療行為發(fā)生時臨床醫(yī)學實踐中的醫(yī)療水準，即以一般醫(yī)療專業(yè)水準，作為確定醫(yī)療行為人注意義務的基準。

醫(yī)療水準雖作為醫(yī)療過失的判斷基準的地位得到了確立，但仍有其自身的局限性，不能解決一切現實問題。醫(yī)療水準的含義不夠明確一致，醫(yī)療水準作為規(guī)范性、標準性概念過于偏重實踐醫(yī)療水平且過于重視普及度，而對于鉆研醫(yī)療技術的義務強調不足，從而使醫(yī)生的責任范圍過于狹隘。同時，醫(yī)療結果也具有相當的不可預測性，不能僅因治療結果的無效或不幸，就讓醫(yī)方承擔責任。[5]

“醫(yī)療水準說”雖然揭示了判斷醫(yī)療過失的基本原則，但在作具體的醫(yī)療過失判斷時還應考慮醫(yī)療的專門性、地域性、緊急性等特征以及醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)生的個體因素，并且合理使用“容許性危險”法則，對醫(yī)療過失進行綜合判斷，才能既保護患者的合法權益，又不至于束縛醫(yī)方對于疾病治療的積極探索，既保證法律的公正，又促進醫(yī)學的健康發(fā)展，使得二者達到合理的平衡。（1） 醫(yī)療上的專業(yè)性，即醫(yī)師應達到同一專業(yè)領域的一般醫(yī)療水準,專家的標準應更高。醫(yī)療水準僅為過失的判斷提供了一個抽象標準，但現實中的醫(yī)療狀況是基于科技日益發(fā)達，分工日趨專門化，難以找到一個各項技術均可統(tǒng)一適用的標準，所以在判斷過失時必須考慮醫(yī)療專門化的因素。（2） 醫(yī)療上的緊急性，即患者因急癥需要緊急救治，醫(yī)師在較短時間內判斷、選擇治療手段時，法律對醫(yī)師在注意程度上的要求通常要低于一般的醫(yī)療情形。由于注意程度低于時間充裕時，所以若診斷不存在嚴重失誤，通常不認為存在過失。醫(yī)療上的緊急性被認為是“最重要的緩和注意義務的要件”，是“容許性危險”法則的具體運用。[6]（3） 醫(yī)療上的地域性，這個因素包括：綜合醫(yī)院與小醫(yī)院的差別；經濟發(fā)達地區(qū)與偏遠地區(qū)的差別。不同地區(qū)和等級的醫(yī)院，醫(yī)療設備、物資和人才等醫(yī)療資源存在很大差別，因此醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)院的等級和地域不同,合理預見義務的要求也不同，應依據具體情祝使兩者在注意程度上體現出合理的差別。（4）醫(yī)療損害的限度，即醫(yī)學還處于經驗科學階段,醫(yī)療活動的高風險性和不確定性,患者的疾病不可能都得到治愈,即使醫(yī)療設備再高級、管理再完善的醫(yī)院、再高明的醫(yī)術也會或多或少地給患者副作用或并發(fā)癥。這些都是由于人類認識的有限性所決定的，是合理的醫(yī)療損害，不應該據此認定醫(yī)院有過失。

2、判斷醫(yī)療過失行為的具體方法

（1）是否違反“告知義務”（亦稱“說明義務”）指醫(yī)方必須將患病狀況、治療方法、治療所伴隨的危險及治療過程中的療養(yǎng)方法、注意事項等對患者或其近親屬加以說明和指導的義務，目的在于得到患者的有效同意或回避已經預見到的不良結果。但在緊急狀態(tài)或作出說明將對疾病的治療產生不良影響，以及法律加以特別規(guī)定的情況下，醫(yī)方未履行相關說明義務不應認定為過失。

（2）是否獲得“知情同意” 指醫(yī)方在為病人作出診斷和治療方案后，必須向病人提供包括診斷結論、治療決策、病情預告及診療費用等方面真實、充分的信息，尤其是診療方案的性質、作用、依據、損傷、風險、不可預測的意外及其他可供選擇的診療方案及其利利弊等信息，使病人或家屬經深思熟慮后自主的作出選擇，并以相應方式表達其接受或拒絕某種診療方案的意愿和承諾；在得到患者明確承諾后，才可最終確定實施由其確認的治療方案。

（3）是否違反結果“預見義務”指醫(yī)務人員應當預見自己所采用的醫(yī)療處置措施可能發(fā)生損害后果或其他風險的可能性，（如外科醫(yī)師應該預見到：術前診斷的不確定性；手術過程的復雜性；術中臨時更改術式的可能性；手術治療效果的不確定性；發(fā)生術后并發(fā)癥的可能性等）。損害結果是否發(fā)生，本質上屬于機率問題，發(fā)生的機率越高，應注意的程度越大。如何判斷，應以科學的合理性為標準。

（4）是否違反結果“回避義務”指醫(yī)務人員在診療護理過程中，應努力避免所采用的醫(yī)療處置措施給醫(yī)療人帶來的損害后果或其他危害。如果醫(yī)師預見到所采用醫(yī)療處置措施可能會給病人帶來損害后果，則應舍棄該醫(yī)療處置措施，以回避損害結果的發(fā)生。如為了搶救病人的生命或治療疾病之目的的必須采用該處置措施，則需要提高注意程度并采取必要的安全措施。

（5）是否違反“轉醫(yī)義務”指醫(yī)務人員在病人所患疾病屬醫(yī)方專業(yè)領域外或病情復雜超出醫(yī)方的治療能力情況下，醫(yī)方還應作出轉診指示的說明義務，以及協(xié)助患者安全、及時轉送至有條件醫(yī)院的義務。轉醫(yī)義務包括轉醫(yī)說明義務和轉醫(yī)運送義務。

（二）過失程度的理解和劃分

傳統(tǒng)民法理論中，過失包括疏忽和懈怠。行為人對其行為的結果，應當預見或者能夠預見而沒有預見，為疏忽；行為人對自己的行為的結果雖然預見了卻輕信可以避免，為懈怠。疏忽和懈怠，都是過失，都是行為人對應負的注意義務的疏忽或懈怠。正如我國臺灣學者提出的那樣：“過失者，行為人對于自己的行為，所生一定的結果，如為相當的注意，即可避免，而欠缺此注意之心理狀態(tài)也”。具體到醫(yī)療過失行為，一般將過失分為三級，即重大過失、抽象輕過失、具體過失。所謂重大過失是指完全不注意，“缺乏技術或注意達到驚人的程度”。[7]如果醫(yī)療單位的行為極明顯地不合法并損于他人，即使一個疏忽之人也能加以避免，連這種注意也沒有盡到，就構成重大過失。所謂抽象輕過失，是指醫(yī)療機構欠缺“善良家父”的注意。善良家父或者善良管理人都是想象中的一個審慎勤勉而又有經驗的人。如果按照一個善良管理人應有的注意標準衡量，行為人確已盡到了注意義務，則沒有過失，否則即具有抽象的輕過失。所謂具體過失，也稱具體輕過失，是指醫(yī)療機構欠缺與平時處理自己事物所具有的同一注意。一般來說，一個合理的人在處理自己的事務時，總是比處理別的事務更為謹慎、小心。法律要求行為人應具有比“善良管理人更高的注意義務，即與處理自己的事務一樣的注意，如果當事人未盡到此種注意義務，則有具體輕過失。這種理解和劃分是經過多年實踐和研究得出的通說。處理醫(yī)療糾紛案件，也應當采用傳統(tǒng)的民法理論，結合案件的具體情況進行分析、判斷，最后得出一個公正判斷結果。這樣才符合“公平、公正”的法律原則。

（三）過失程度與賠償責任的承擔

根據《醫(yī)療事故處理條例》第49條第1款，立法者用列舉的方式規(guī)定了醫(yī)療事故賠償應當考慮“醫(yī)療事故等級”、“醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度”、“醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系”等因素。那么對“醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度”因素如何正確理解和適用，仍需具體的加以分析。

1、一般情況下，醫(yī)方只要存在過失行為致患者損害均應當承擔全部賠償責任，醫(yī)療機構過失責任程度不能影響其賠償責任的承擔。

《醫(yī)療事故處理條例》在立法時，雖然列舉了“醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度”為承擔具體賠償數額的因素，但“因素”不是必要條件，[8]在具體實踐中，還應具體問題具體分析。醫(yī)療事故賠償僅從侵權之訴責任而言，侵權行為所承擔的法律后果應從侵權責任構成理論分析，如果不具備特殊的條件，侵權行為人的行為只要具備民法上的四個構成要件就應當承擔全部責任，即行為具有違法行為，有損害事實的產生，行為與損害結果具有因果關系，行為人主觀上具有過失。因此，醫(yī)療機構在主觀上只要有過失，不論是重大過失，還是抽象輕過失，還是具體過失，在具有因果關系的前提下均應當承擔全部責任。只有醫(yī)療關系的相對人，即患者的行為在特殊情況下，才能免除醫(yī)療機構的一部分賠償責任。

在醫(yī)療事故醫(yī)學鑒定中，僅是對醫(yī)療機構的過失程度予以鑒定。醫(yī)療機構的責任程度無論達到哪一種程度，也僅僅是對其自身的過失程度所下的結論，不能當然推斷患方具有與醫(yī)療機構過失程度相對應的過失程度比值?！夺t(yī)療事故處理條例》第三十一條第二款規(guī)定了醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度為醫(yī)療事故技術鑒定書的主要內容。從立法本意上看，之所以把“責任程度”作為鑒定書的主要內容，是因為“責任程度”不僅僅是在處理醫(yī)療事故賠償案件中作為賠償數額多少的考慮“因素”，更重要地是作為能否追究責任人的刑事責任（如是否構成醫(yī)療事故罪）和醫(yī)療機構及醫(yī)務人員行政責任的主要依據。因為，從法的分類上講，《醫(yī)療事故處理條例》大體屬于行政法范疇，主要是調整行政行為。

2、特殊情況下，醫(yī)療機構過失責任程度主次，應當影響其賠償責任的大小

法律上講求的是公平與正義。醫(yī)療過程中，對患者及其家屬造成的生命、健康、財產的損害及精神上的極大痛苦，并非都是由于醫(yī)療事故所造成的。這里的特殊情況，是指患者在整個醫(yī)療事故中，由于本人在主觀上存在著重大過失，致使損害結果加大，而產生的擴大性的損失，或者患者因“原有疾病”所產生的損害，或者非因醫(yī)療機構的原因給患者所造成的損害，以及出現法律、法規(guī)規(guī)定的不屬于醫(yī)療事故的情形，醫(yī)療機構不承擔此部分的賠償責任。（1）重大過失指患者本人在醫(yī)治過程中，僅用一般人的注意即可預見損害后果的發(fā)生，而其怠于注意，不為相當準備。比如醫(yī)生囑咐其服一定量的藥物，而患者為盡快治愈私自加大藥量致其損害。因此行為造成的損害，該責任應當自行承擔。但是，患者對自己的抽象輕過失和具體輕過失不承擔責任。根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的精神，也可以看出對受害人賠償的傾斜，即“侵權人因故意或者重大過失致人損害，受害人只有一般過失的，不減輕賠償義務人的賠償責任”。（2）“原有疾病”指受害人在損傷事件發(fā)生之前已經存在的與本次損傷事件沒有關系的疾病和并發(fā)癥。[9]在處理醫(yī)療事故糾紛中，患者及其家屬可能提出的費用中，既包括為治療其自身原有疾病而支出的醫(yī)療費、交通費、陪護費等，也包括治療因醫(yī)療機構的過失行為造成的損害而支出的醫(yī)療費、交通費、陪護費等。患者及其家屬既不會也無法將這兩者加以區(qū)分，但是在確定民事?lián)p害賠償范圍時，由于患者為自身原有疾病而支出的費用并非由于醫(yī)療機構的過失行為而造成的，所以必須從損害賠償費用中加以扣除。（3）非因醫(yī)療機構的原因。指的是除了患者“重大過失”和“原有疾病”之外的原因，比如第三人致害等。這種非醫(yī)療機構的原因致患者損害，與醫(yī)療機構的過失行為和產生的損害結果沒有關聯(lián)性，即沒有因果關系。（4）法律規(guī)定的“不屬于”行為，依法應當免除醫(yī)療機構的責任如《醫(yī)療事故處理條例》第三十條規(guī)定的“不屬于醫(yī)療事故的六種情形）。

三 、歸責原則的選擇和確定

所謂歸責原則，是歸責的規(guī)則，也就是確定行為人的民事責任的根據和標準，是責任的核心問題。經過對醫(yī)療損害賠償糾紛法律關系性質的分析，對其定位為因其權益爭議產生的糾紛責任是民事責任，是主體違反義務應承擔的終極性法律后果。由于法律責任本身所具有的其他責任方式無法與之相提并論的法律強制性，使醫(yī)療糾紛責任承擔的確定對醫(yī)患關系雙方當事人的權利救濟具有重要意義。 因此，對作為民事責任制度核心內容的歸責原則的選擇和確定在審理此類糾紛案件中也顯得非常重要。

我國民法確定了侵權責任的歸責原則為過錯責任原則，所謂過錯責任原則，也叫過失責任原則。它是以行為人主觀上的過錯為承擔民事責任的基本條件的認定責任的準則。按過錯責任原則，行為僅在有過錯的情況下，才承擔民事責任。沒有過錯，就不承擔民事責任。 醫(yī)療損害侵權責任的歸責原則一般情況下為過錯責任原則。

過錯責任原則一般是采用“誰主張，誰舉證”的原則，在特殊情況下也采用舉證責任倒置的方法，由加害人負舉證證明其主觀上無過錯，若不能完成舉證，則推定其存在過錯而承擔民事責任，此即推定過錯責任原則。根據《最高人民法院關于民事訴訟的若干規(guī)定》第四條，確定了醫(yī)療損害賠償糾紛案件適用舉證責任倒置也就同時確定了醫(yī)療損害賠償糾紛適用推定過錯責任原則?！巴贫ㄟ^錯責任”，實際上屬于過錯責任范疇，[10]只是在無法判明過錯的情況下，為保護受害人的合法權利，在其加害人不能證明沒有過錯的情況下，認定其有過錯并承擔責任。 醫(yī)療事故的侵權責任采用推定過錯原則，一方面是因為醫(yī)療技術的復雜性、專業(yè)性，確定醫(yī)療行為的過錯與因果關系較為困難，為保護患者的合法權益，需要借助推定過錯原則來認定行為人的過錯；另一方面是患者作為個人不具備醫(yī)學專業(yè)知識，而醫(yī)方更了解損害事實發(fā)生的原因，讓其舉證有利于查清事實，從而決定責任的歸屬。舉證責任倒置是推定過錯責任的顯著特征，由于舉證責任倒置也使醫(yī)療事故損害賠償糾紛由過錯責任原則轉變?yōu)橥贫ㄟ^錯責任原則，過錯責任原則與推定過錯責任原則的區(qū)別之處主要在于舉證責任的分配上有所區(qū)別，其他的歸責原則的內容與過錯責任原則基本相同。推定過錯責任原則實際上是過錯責任原則的發(fā)展，在責任的構成要件上，二者均以過錯作為確定責任的最終依據。

審判實踐中較難解決的難題是在推定過錯責任原則情況下，行為人的過錯是被推定的，過錯本身具有一定的或然性，難以準確認定過錯的程度。此外，醫(yī)患糾紛的案由應根據當事人的訴因而確定。舉證責任倒置和推定過錯責任原則，僅適用于醫(yī)療損害賠償糾紛案件。而醫(yī)療服務合同糾紛案件及其他醫(yī)患類糾紛案件仍應適用“誰主張，誰舉證”舉證責任和過錯責任原則。

在醫(yī)療過程中的意外事件和并發(fā)癥等原因產生的糾紛，用醫(yī)療的法律法規(guī)以及常規(guī)規(guī)范去審查醫(yī)方的診療行為，都未發(fā)現醫(yī)方存在過錯行為，其行為完全符合診療常規(guī)規(guī)范，但患者的損害后果則確實是因為本次醫(yī)療行為所致。在這種“無過錯，有因果關系”的情形下，如果不給予受害者一定補償又顯失公平。因此，在醫(yī)療糾紛案件的解決過程中還應考慮民法歸責原則中的公平責任原則的適用。

結語

面對日益增長的醫(yī)療糾紛案件，單純的醫(yī)療過錯糾紛占其中較大比例。在實際操作案件的過程中都會遇到很多法律規(guī)定的不清楚即法律疑義或者法律沒有規(guī)定的情形，因此，在司法實踐中也會出現判例結果不統(tǒng)一的情形。尤其是醫(yī)療過失行為程度與損害責任的承擔，更是處理醫(yī)療事故糾紛案件中的難點，如果不能很好地體會立法精神，將會產生裁判結果相悖，關系到當事人的合法權益是否得到充分保護。如果不能正確地理解和適用，同時也破壞了法律的統(tǒng)一性。由于醫(yī)療事故損害賠償問題是實踐性很強的問題，而筆者學術知識淺薄，缺少從事實務的經驗，因此，有些理論觀點未必正確，只能期待日后進一步研究。

妥善處理醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 ，是患者及家屬、醫(yī)院、醫(yī)療行政管理機構所期待醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 的一個圓滿結果和良好的愿望。

但是醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 ，如何妥善的處理醫(yī)療糾紛，是改革開放以來困擾人們的、癌癥級的難題。

可以說，從來就沒有誰能夠妥善、圓滿的解決過，最終只有某些寡頭們滿意，才能得以“皆大歡喜”的解決。

一、歷史性淵源

醫(yī)療糾紛的歷史性淵源，就要從傳統(tǒng)醫(yī)療行為與現代商業(yè)性醫(yī)療行為的演變說起。

1，傳統(tǒng)的醫(yī)療行為，是建立在傳統(tǒng)的社會道德規(guī)范基礎上的社會福利事業(yè)。

因此，在全社會良好的道德規(guī)范基礎上運行的醫(yī)療社會保障體系，在醫(yī)學教育、醫(yī)療行政管理機構、醫(yī)療機構、醫(yī)療技術、醫(yī)療操作人等等，在社會道德和個體良心上都能得以充分的保證，同時，也贏取了患者以及全社會充分的信任與合作。

在這種社會環(huán)境下，即使出現了偶發(fā)性的醫(yī)療事故，對于肇事者，能夠給予客觀（在這里不能適用公正一詞。因為在中國的歷史上，官方與民間從來就不存在公正。）的評價與處罰，并能夠得到患者及家屬和社會的認可，賠償也只是象征性的，極少有糾紛，也能得以妥善的解決。

2，政治體制的改變對醫(yī)療體系的影響，是造成現代醫(yī)患糾紛的始作俑者。

在過去的幾十年前，影響中國各行各業(yè)的政治改變（簡稱政變），徹底的影響了包括醫(yī)療保障體系在內的所有的人和事，傳統(tǒng)社會道德和醫(yī)療道德觀念被摧毀，整個醫(yī)學教育和醫(yī)療體系受到徹底的改變，醫(yī)療事故層出不窮；肇事者得不到應有處罰，受害者得不到應有的安撫，導致醫(yī)患關系緊張。

因此，在缺乏全社會良好道德問責機制下，醫(yī)療行為的規(guī)范是脆弱的，是醫(yī)患矛盾不能得以妥善處理的關鍵之所在。

二、經濟領域的改革開放，引發(fā)了醫(yī)療行為的社會經濟效益含義的改變。

1，醫(yī)療保障體系的意義

我們絲毫不懷疑醫(yī)療體系對于社會全員的保障意義，而醫(yī)療社會保障的意義在于，極大限度的滿足社會全員對醫(yī)藥保障日益增長的需求，從而實現整個醫(yī)療保障的社會經濟效益最大化。

2，在這里，我們有必要解釋一下“醫(yī)療保障的社會經濟效益”的真正含義。

我們都知道，醫(yī)療體系的作用，就是為社會全體人員提供及時、有效的身體健康保障，極大限度的減少勞動和非勞動減員，以最少的醫(yī)藥成本、最有效的醫(yī)療手段、最安全的醫(yī)療服務，在短時期內使患者康復，投入到社會生產當中去，從而創(chuàng)造最大的社會勞動收益、實現“醫(yī)療保障的社會經濟效益”。

3，經濟利益驅使下的醫(yī)療手段

然而事與愿違，人們、尤其是領導者，為了爭取經濟利益的最大化，瀟灑的放棄了“醫(yī)療保障的社會經濟效益”，卻片面的、不擇手段的獲取經濟收益。

更有領導者弄虛作假套取經濟利益。

譬如，某醫(yī)院的常務、主管副院長，伙同手下一些人，與患者家屬、派出所干警等串謀獲取不正當利益。

將一頻臨死亡、或已經死亡的老年女性心源性患者，于傍晚繞過急診直接住院“搶救”，嚴重違反診療程序，以權干擾醫(yī)療制度。

在“搶救”過程中，人為造成斷電事故，且“患者”家屬在搶救現場鬧事、大聲地叫罵、指責醫(yī)院。

“患者”家屬繼而電話報警，一位五十余歲的干警到場，未經現場調查取證，在院領導的主持下，直接進入討論賠償程序。。。

這種行為，加重了醫(yī)療機構的負擔，使“醫(yī)鬧”行為更加撲朔迷離。。。

這種行為，導致了高端醫(yī)檢、高價藥、提成藥的腐敗醫(yī)療行為的泛濫，擴大了患者的醫(yī)療負擔，并嚴重的傷害了患者對醫(yī)療事業(yè)的信任。

為此，在醫(yī)療行為者拿走了高額醫(yī)藥費用時，卻不肯承擔醫(yī)療行為所造成的責任。

從而造成了患者不肯承擔“花了足夠多的錢、甚或導致家庭經濟破產的困境，卻不能保證把病人從死亡向上拉回來”的現實，導致醫(yī)患矛盾的升級。

三、我國現行社會體制下的醫(yī)療糾紛，是時代性的不治之癥。

在現代的社會體制不能得以有效的充分改善下，嚴重的、變態(tài)的醫(yī)療糾紛將會不斷的持續(xù)下去。

1，通常情況下，醫(yī)療糾紛不會發(fā)生在政府官員或企業(yè)家身上。

這兩種角色就醫(yī)時，醫(yī)院領導都會很重視，可以滿足現有條件下的任何要求和最好的服務，由于身份地位的關系，在滿足要求的情況下不會有太過份的行為。

2，醫(yī)療糾紛通常發(fā)生在社會底層的患者身上，更能成為某些人獲取“醫(yī)鬧”利益的道具，使“醫(yī)鬧”產業(yè)化。

3，妥善處理醫(yī)療糾紛的唯一辦法，就是盡可能的滿足患者及其家屬的要求——無論是否合理。

妥善處理醫(yī)療糾紛，沒有成功的經驗可談，總是在滿足某些方面要求的情形下結束。

其關鍵在于，找到利益的各方平衡之處，同時獲得利益各方的妥協(xié)，方能結束無休止的醫(yī)療糾紛。

而作為醫(yī)院方面負責醫(yī)療糾紛的執(zhí)行人來說，需要足夠的保持良好的工作態(tài)度，只說職責范圍內的話，安撫、軟化對方，及時向領導匯報情況，等待領導決策。

總之，妥善的處理醫(yī)療糾紛，就是盡可能地展現醫(yī)療糾紛中擴大損失的意義 你的“死豬不怕開水燙”的才能，表現出足夠的誠意；不大包大攬，爭取對方同情。

以上所言，僅供參考，未經論證，不足為據。