【概述】

脛骨髁骨折，約占全身骨折中的0.38%。是較為常見的骨折。好發(fā)于青壯年。男性患者多于女性。脛骨髁骨折又較內(nèi)髁骨折多見。脛骨髁骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折波及脛骨近端關(guān)節(jié)面。嚴(yán)重者還可合并有半月板及關(guān)節(jié)韌帶損傷。因此脛骨髁骨折，容易引起膝關(guān)節(jié)的功能障礙。為脛骨平臺伴髁間骨折是啥意思 了獲得最大限度的恢復(fù)功能，處理這種骨折時，應(yīng)根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度、損傷的類型以及合并損傷的情況等，采用不同的治療方法。

【診斷】

疑有脛骨上端骨折者，必需拍攝正、側(cè)位X線像，以了解骨折的程度與特點。顯示受累的脛骨髁后方的輪廓拍攝斜位像很重要。

【治療措施】

1.為了最大限度的恢復(fù)膝部功能，避免關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、畸形、僵硬與疼痛，應(yīng)根據(jù)脛骨上端原始的骨折情況，采用合適的治療方法。并應(yīng)注意兩原則：

⑴早期活動 可以避免關(guān)節(jié)內(nèi)粘連引起的活動障礙與疼痛，更好地塑造被破壞的關(guān)節(jié)面，應(yīng)盡早開始關(guān)節(jié)活動，損傷越嚴(yán)重，越需要早期活動關(guān)節(jié)。

⑵準(zhǔn)確地復(fù)位與維持骨折復(fù)位的位置 可以防止關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和畸形。但并不強求解剖復(fù)位。為了既能維持復(fù)位的位置，又能早期活動，牽引是較好的方法。

2.治療方法有以下幾種：

⑴石膏托固定 對無移位或輕度移位的劈裂骨折，或壓縮骨折不超過1cm者。外翻傷Ⅰ、Ⅱ度，移位不大的內(nèi)翻傷與垂直傷，石膏托固定3～4周，并早期開始股四頭肌鍛煉。有時，外翻傷Ⅲ、Ⅳ度，可先行手法或撬拔復(fù)位后，用石膏托固定能維持整復(fù)的位置。石膏托固定4～6周初步愈合后，去石膏托者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，負(fù)重行走不早于8周。

⑵牽引治療 牽引治療是脛骨上端骨折，常用而有效的方法，對內(nèi)、外翻傷，垂直傷移位較大者，以脛骨下端或跟骨牽引為宜。應(yīng)將患肢置于Thomas架上，小腿置于Pearson將患肢置于Pearson附架與Thomas架的結(jié)合點，應(yīng)與膝關(guān)節(jié)屈伸運動軸相符合，利用附架進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。同時根據(jù)骨折的特點，利用附架將小腿置于內(nèi)翻或外翻位置。待骨折初步連接后，將滑動牽引改為固定牽引，加大膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的范圍。6周后去牽引引，但負(fù)重應(yīng)在骨折堅固的愈合后，以免發(fā)生畸形。

這種牽引加早期活動的治療方法，使骨折愈合過程中，重行模造脛骨髁外型，在骨折愈合后的關(guān)節(jié)造影，或其脛骨平臺伴髁間骨折是啥意思 他原因手術(shù)探查或關(guān)節(jié)鏡觀察發(fā)現(xiàn)，即使嚴(yán)重的粉碎骨折，模造成型的關(guān)節(jié)面，都出人意料的平整。

⑶手術(shù)治療 對單髁或雙髁骨折，可以用骨螺栓內(nèi)固定。對較小的劈裂骨折，可用松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定，對粉碎多塊骨折，可采用多枚螺釘不同方向內(nèi)固定。對壓縮骨折撬拔復(fù)位，骨缺損處以松質(zhì)骨或骨水泥充填。合并韌帶損傷者，除處理骨折外，根據(jù)損傷情況加以修復(fù)。

對于脛骨髁骨折，北京積水潭醫(yī)院臨床實踐，保守治療的優(yōu)良率可達(dá)77%，而手術(shù)治療的優(yōu)良率僅達(dá)45%。這說明非手術(shù)治療加上早期功能鍛煉，仍是脛骨髁骨折的主要治療方法。只要掌握適當(dāng)，可以獲得很好的優(yōu)良率。

但是對手術(shù)治療作為一種治療方法，仍有它的適應(yīng)證，也不能完全否定。

【發(fā)病機理】

成人脛骨上端兩側(cè)為海綿質(zhì)骨，外側(cè)邊緣下面無堅強的支持，成為骨的弱點而容易發(fā)生骨折。直接與間接外力均可引起脛骨髁骨折。直接外力常見的.是汽車保險杠的撞擊引起。間接外力多由于高處墜落雙足著地，擠壓脛骨髁而引起?；騼?nèi)外翻應(yīng)力造成合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的骨折。因內(nèi)側(cè)有對側(cè)下肢保護(hù)，不易發(fā)生內(nèi)翻應(yīng)力，因而外髁骨折多于內(nèi)髁骨折。

垂直壓縮力常引起T形或Y形雙髁骨折。扭轉(zhuǎn)應(yīng)力亦可脛骨髁骨折可合并韌帶損傷。

當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直位受傷，多造成整個單髁骨折，而在屈曲位受傷，則骨折多局限于脛骨髁中部或后部。膝關(guān)節(jié)屈曲小腿外旋位外翻應(yīng)力致傷，可造成脛骨外髁前部骨折。反之內(nèi)旋位內(nèi)翻應(yīng)力，可引起內(nèi)髁前部骨折。

1.由于外力作用方向、大小、作用時間與患者在受傷時的姿勢不同，脛骨髁骨折的分類方法甚多。一般常用的方法如下：

⑴單髁骨折 多為單純骨外應(yīng)力造成。又分為劈裂型與塌陷型。前者骨折線將一髁分離，后者主要是骨小梁骨折關(guān)節(jié)面塌陷。外翻損傷較多見，輕者造成內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，重者造成脛骨外髁骨折。有時合并腓骨上端骨折或腓總神經(jīng)損傷。

⑵雙髁骨折 常為垂直壓力致傷。如果伴有外翻應(yīng)力，則一側(cè)損傷較重。垂直壓縮骨折，骨質(zhì)損傷可能較重，但常不合并韌帶損傷。復(fù)位后預(yù)后較好。

⑶脛骨平臺壓縮及粉碎骨折 此類損傷為脛骨髁骨折中最重者。

2.北京積水潭醫(yī)院根據(jù)骨折發(fā)生機理以及損傷程度將脛骨髁骨折分類如下：

⑴外翻型 外翻應(yīng)力引起，最多見，約占此種骨折的70%。按損傷的程度又分為4度。

Ⅰ度：無移位或輕度移位的脛骨外髁劈裂或壓縮骨折，壓縮關(guān)節(jié)面不超過0.5cm。

Ⅱ度：脛骨外髁外側(cè)1/3關(guān)節(jié)面劈裂骨折向外側(cè)移位，內(nèi)側(cè)2/3關(guān)節(jié)面被股骨外髁壓縮，不超過1cm。

Ⅲ度：雙髁骨折，外髁骨折情況同Ⅱ度，但壓縮骨折超過1cm。常呈粉碎狀甚至波及髁間棘。脛骨髁增寬超出脛骨髁，關(guān)節(jié)面完整。內(nèi)髁骨折線斜向外上方通過外髁壓縮骨折處。

Ⅳ度：脛骨外髁內(nèi)側(cè)2/3壓縮情況同Ⅲ度。內(nèi)髁關(guān)節(jié)面完整。自外髁壓縮骨折處至內(nèi)髁下方為一斜行骨折，短縮移位明顯。脛骨外髁外1/3與脛骨保持連續(xù)(可能有裂紋骨折)。并一并向近側(cè)移位，達(dá)股骨外髁的外側(cè)方，呈脫位狀，造成膝內(nèi)翻內(nèi)旋畸形。

⑵內(nèi)翻型 內(nèi)翻應(yīng)力引起，約占此種骨折的18.2%。脛骨內(nèi)髁壓縮或劈裂骨折。均無嚴(yán)重移位。接近膝伸直位的損傷，表現(xiàn)為內(nèi)髁整個髁的骨折。屈膝位損傷，表現(xiàn)為后半側(cè)脛骨內(nèi)髁的劈裂骨折。如屈膝痊，小腿內(nèi)旋致傷，則表現(xiàn)為內(nèi)髁前半側(cè)骨折。

⑶垂直傷 垂直應(yīng)力引起。伸膝位致傷者，內(nèi)外髁均有壓縮骨折或劈裂骨折，甚至粉碎骨折，常有脛骨棘骨折。屈膝位致傷者，則僅表現(xiàn)為脛骨內(nèi)外髁后半側(cè)骨折。

【臨床表現(xiàn)】

膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重的外傷史。傷后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及壓痛，有功能障礙，不僅患側(cè)小腿不能負(fù)重，而且不能主動伸屈活動。重者可有不同程度的關(guān)節(jié)內(nèi)積血，并有廣泛的或局限性腫脹。另外，還可出現(xiàn)不同程度的畸形。外髁骨折可出現(xiàn)膝外翻畸形。粉碎骨折，可觸到骨擦音。側(cè)副韌帶部位，腫脹、壓痛，說明有側(cè)副韌帶損傷，應(yīng)做前后抽屜試驗以除外交叉韌帶的損傷。

1、單純脛骨外髁劈裂骨折。( 一型）

2、外髁劈裂合并平臺塌陷骨折。（二型）

3、單純外側(cè)平臺中央塌陷骨折。（三型）

4、內(nèi)側(cè)平臺骨折（可表現(xiàn)為單純脛骨內(nèi)髁劈裂骨折或內(nèi)側(cè)平臺塌陷骨折）（四型）

5、雙髁骨折。（五型）

6、脛骨平臺骨折同時有脛骨干骺端或脛骨干骨折。（六型）

1.外側(cè)平臺稍高于內(nèi)側(cè)平臺；

2.脛骨結(jié)節(jié)：髕腱附著處；Gerdy結(jié)節(jié)：髂脛束附著點。這兩個位置是前外入路的關(guān)鍵點。

3.腓骨頭：腓側(cè)副韌帶和股二頭肌的附著點；

a.開放性骨折

b.急性血管損傷

c.明顯的不穩(wěn)定

d.嚴(yán)重的閉合性軟組織損傷

e.多發(fā)性損傷脛骨平臺伴髁間骨折是啥意思 ，控制性手術(shù)

腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺縮。

加墊圈的2枚粗（6.5mm）松質(zhì)骨的拉力螺釘固定脛骨平臺伴髁間骨折是啥意思 ，防滑位置使用第三枚帶墊圈的皮質(zhì)骨螺釘固定。但是，如果外側(cè)粉碎骨折，應(yīng)使用外側(cè)支撐鋼板。骨質(zhì)質(zhì)量較差者，也用支撐板。

完全恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度十分重要脛骨平臺伴髁間骨折是啥意思 ?。?！術(shù)前CT評估，術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡可有所幫助，甚至術(shù)中CT掃描?？墒褂肔ISS鋼板或者排釘鋼板（Ipass鋼板）。必要時，拉力螺釘和支撐鋼板混合使用。

內(nèi)側(cè)平臺骨折保守治療，內(nèi)翻畸形愈合發(fā)生率較高。往往合并有血管神經(jīng)、半月板、側(cè)副韌帶和骨筋膜室綜合征?。?！一般都需要手術(shù)治療。

可經(jīng)皮King Tong復(fù)位鉗復(fù)位，或后內(nèi)側(cè)小切口置入支撐鋼板或者拉力螺釘。若關(guān)節(jié)面有塌陷或者骨折線延伸至髁間，則必須充分暴露關(guān)節(jié)，直視下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中評估外側(cè)韌帶和交叉韌帶，非常重要。

高能量損傷，注意骨筋膜室綜合征的反生！

通常采用切開復(fù)位法：

內(nèi)側(cè)：通常單獨使用后內(nèi)入路的支撐鋼板（3.5mm）；

外側(cè)：前外入路，外側(cè)平臺重建。最好使用角度穩(wěn)定鋼板（如LISS板或4.5mmLCP板），可充分支撐，提供角度穩(wěn)定。拉力螺釘可優(yōu)先復(fù)位關(guān)節(jié)骨折塊。

屈膝30°后股骨外上髁---腓骨頭和Gerdy結(jié)節(jié)之間的弧形切口。

該入路，可以通過橫行切開半月板與脛骨連接處，打開側(cè)方關(guān)節(jié)囊，向上牽開半月板后觀察外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面。若需廣泛暴露，這一切口可以向兩端延長。

位于脛骨骨折塊的后內(nèi)側(cè)。鵝足可以向前牽拉，或者切斷，但關(guān)閉時需要修復(fù)。該入路不宜觀察關(guān)節(jié)面和半月板。但是合并雙髁骨折，可通過上述雙切口復(fù)位更容易。

1.骨折必須在固定前進(jìn)行復(fù)位和克氏針臨時固定；

2.大塊骨折塊可通過復(fù)位鉗復(fù)位；

3.拉力螺釘或者內(nèi)側(cè)鋼板固定單獨的骨折塊；

1.平臺骨折往往合并半月板損傷或者韌帶損傷，包括無移位的骨折。

2.壓縮關(guān)節(jié)面，務(wù)必解剖復(fù)位；

3.填充內(nèi)容物一定要足夠，避免后期塌陷；鎖定鋼板有一定支撐左右，可減少植骨材料。

4.復(fù)雜骨折或者骨松患者，優(yōu)先考慮角度穩(wěn)定鋼板（鎖定板），LISS鋼板和LCP均有良好的臨床結(jié)果。

5.高能量平臺骨折早起主要問題：切口并發(fā)癥。應(yīng)選擇全厚皮瓣；盡量減少骨折塊骨膜外分離和骨折處軟組織剝離；

6.手術(shù)目的是穩(wěn)定固定和早期活動。否則預(yù)后比保守治療更差；

7.膝關(guān)節(jié)制動和嚴(yán)重骨折導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)纖維粘連；若6周內(nèi)不能達(dá)到90°，應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡下松解；

8.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的原因：軸線對線不良；韌帶不穩(wěn)；軟骨原發(fā)性損傷；關(guān)節(jié)面不平整；感染。盡量于術(shù)中糾正和避免上述問題因素。

9.高能量創(chuàng)傷、廣泛顯露的雙鋼板固定遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多。遵循正確原則，使用有限內(nèi)固定可有一定的改善。

10.術(shù)后康復(fù)：盡早行等長收縮聯(lián)系；避免休息位屈膝；一周達(dá)到90°屈膝；足尖負(fù)重維持到6-8周，但高能量損傷應(yīng)維持到10-12周。

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