甲方簡單的工傷私了協(xié)議 ：性別：出生年月：年月日身份證碼：家庭住址：電話：

乙方：公司住所地：法人代表：

鑒于甲方于年月日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事簡單的工傷私了協(xié)議 ，依照國家有關(guān)法律及石家莊地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方對(duì)相關(guān)簡單的工傷私了協(xié)議 的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實(shí)事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于2016年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等部分賠償款￥元。

2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金(包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)共計(jì)人民幣元整。甲方自愿放棄其他請(qǐng)求，雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng)，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣2016年8月31日前付人民幣余款人民幣于2008年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項(xiàng)，甲方的銀行賬戶為：.

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。

七、違約責(zé)任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：日期：

乙方簽字：日期：

法律依據(jù):

《中華人民共和國民法典》第四百七十條 合同的內(nèi)容由當(dāng)事人約定，一般包括下列條款：（一）當(dāng)事人的姓名或者名稱和住所簡單的工傷私了協(xié)議 ；（二）標(biāo)的簡單的工傷私了協(xié)議 ；（三）數(shù)量；（四）質(zhì)量；（五）價(jià)款或者報(bào)酬；（六）履行期限、地點(diǎn)和方式；（七）違約責(zé)任；（八）解決爭議的方法。當(dāng)事人可以參照各類合同的示范文本訂立合同。

工傷私了賠償協(xié)議參考如下簡單的工傷私了協(xié)議 ：協(xié)議書甲方：乙方：身份證號(hào)碼：乙方是甲方簡單的工傷私了協(xié)議 的員工，于年月日在工作期間發(fā)生受傷事故，現(xiàn)乙方與甲方就補(bǔ)償其受傷事宜，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見，內(nèi)容如下：一、乙方受傷之后，全部的醫(yī)療費(fèi)用，甲方已經(jīng)全額承擔(dān)，并且乙方受傷休息期間，甲方每月一直支付其工資。二、由于甲方未為乙方 參加社會(huì)保險(xiǎn) ，甲、乙雙方現(xiàn)協(xié)商一致，乙方在熟知《 工傷保險(xiǎn)條例 》和浙江省《關(guān)于貫徹落實(shí)國務(wù)院修改后《工傷保險(xiǎn)條例》若干問題的通知》的情況下，放棄在勞動(dòng)部門 申請(qǐng)工傷認(rèn)定 和傷殘鑒定，并由甲方一次性補(bǔ)償人民幣*****元（大寫：*萬*仟元整）給乙方，（該款包含《工傷保險(xiǎn)條例》和浙江省《關(guān)于貫徹落實(shí)國務(wù)院修改后《工傷保險(xiǎn)條例》若干問題的通知》規(guī)定的 一次性傷殘 補(bǔ)助金、一次性傷殘 就業(yè)補(bǔ)助金 、一次性傷殘 醫(yī)療補(bǔ)助金 、 伙食補(bǔ)助費(fèi) 、護(hù)理費(fèi)、 停工留薪期 間等全部 工傷保險(xiǎn)待遇 項(xiàng)目）。三、乙方收到該筆款項(xiàng)后，不得再向甲方追索其他補(bǔ)償款，以后亦不得就此事提出一切法律程序。否則，由此影響甲方生產(chǎn)經(jīng)營，造成甲方損失的，乙方需賠償。四、乙方在收取以上補(bǔ)償款時(shí)，須出具收款憑證。五、本協(xié)議是甲乙雙方在平等、自愿基礎(chǔ)上簽訂的，是雙方真實(shí)意思表示，任何一方未受脅迫。本協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章后生效，對(duì)雙方當(dāng)事人具有約束力，應(yīng)當(dāng)履行。六、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。甲方(蓋章)：乙方(簽名)：代表簽名：年月日【

工傷私了協(xié)議書范本

協(xié)議人：xxxxx廠(以下簡稱甲方)

協(xié)議人：XXX(以下簡稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____簡單的工傷私了協(xié)議 ，乙方在工作簡單的工傷私了協(xié)議 的車間廠房蓋瓦時(shí)簡單的工傷私了協(xié)議 ，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)肆萬捌仟元整(48000.00元);

二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方： 乙方：

____年____月____日 ____年____月____日

法律依據(jù):

《民法典》第四百七十條　合同的內(nèi)容由當(dāng)事人約定，一般包括下列條款：（一）當(dāng)事人的姓名或者名稱和住所；（二）標(biāo)的；（三）數(shù)量；（四）質(zhì)量；（五）價(jià)款或者報(bào)酬；（六）履行期限、地點(diǎn)和方式；（七）違約責(zé)任；（八）解決爭議的方法。

當(dāng)事人可以參照各類合同的示范文本訂立合同。