一、 工傷 賠償訴狀范文內(nèi)容是怎樣工傷起訴書格式范文 的? 工傷賠償 起訴書 范本 民事 起訴狀 (草稿) 原告： ×××，女，生于1965年5月5日，漢族，小學(xué)文化， 身份證 號(hào)碼：××196505055555; ×××，男，生于1988年6月6日，漢族，初中文化，身份證號(hào)碼：××198806065555; ×××，女，生于2000年7月7日，漢族，初中文化，身份證號(hào)碼：××200005055555。 母子三人居住地：×××省×××縣×××鄉(xiāng)×××村×組。 ×××父親×××生前是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。 被告： ××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××職務(wù)， 聯(lián)系電話×××××× 訴訟 請(qǐng)求 1、依法撤銷原告母子三人與被告簽訂的各種協(xié)議。因?yàn)檫@些協(xié)議既違反法律、行政 法規(guī) 的強(qiáng)制性規(guī)定，又存在重大誤解，顯失公平。 2、被告用人單位賠償原告×××父親×××的一次性工亡補(bǔ)助金依法不得低于法定標(biāo)準(zhǔn)491300元，喪葬補(bǔ)助金即6個(gè)月的×××市2012年度職工月平均 工資 21226元， 撫恤金 按×××父親×××生前月工資的30%按月計(jì)算到×××年滿18周歲合計(jì) 元?！痢痢粮赣H×××親屬2人的交通費(fèi)、食宿費(fèi)等合計(jì) 元。 事實(shí)與理由 原告×××父親×××生前是×××公司職工_于××××年××月被招入公司_在××崗位工作。在2013年×月×日上班時(shí)間_發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人×××父親×××死亡。被告用人單位當(dāng)天電話通知原告一家噩耗。母子三人分別從×××縣、×××省奔喪。時(shí)值初夏，晴天多氣溫高，尸體不耐存放。母子三人缺乏 法律知識(shí) ，被告用人單位拿出與2010年10月國(guó)務(wù)院修訂的《 工傷保險(xiǎn)條例 》相抵觸的、已經(jīng)失效的《××省工傷保險(xiǎn)條例》(2007年5月31日審議通過(guò))第二十九條進(jìn)行欺詐，狡辯法律適用問(wèn)題。母子三人在急需安葬的緊迫心理下違心地與用人單位簽訂私工傷起訴書格式范文 了協(xié)議。被告用人單位抓住母子三人的心理弱點(diǎn)，起初只答應(yīng)給付各種補(bǔ)償金合計(jì)30萬(wàn)。經(jīng)過(guò)三天哀求，還送給中間調(diào)解人兩條煙，被告用人單位才答應(yīng)給付35萬(wàn)的補(bǔ)償金。 《 勞動(dòng)法 》第57條、《 工傷認(rèn)定辦法 》第4條、《工傷保險(xiǎn)條例》第17條、《 安全生產(chǎn)法 》第70條、《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》第6條等法律條文都規(guī)定，工傷發(fā)生后被告用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向主管部門上報(bào)，向勞動(dòng)保障部門申請(qǐng)認(rèn)定工亡。本案中，被告用人單位既未向主管部門上報(bào)，又未向勞動(dòng)保障部門申請(qǐng)認(rèn)定工傷，在這種情況下私下與原告簽訂賠償?shù)膮f(xié)議是無(wú)效的。因?yàn)樵撔袨閷匐[瞞不報(bào)，逃脫了勞動(dòng)監(jiān)管部門的監(jiān)管，最終破壞了國(guó)家的勞動(dòng)安全制度，也損害了勞動(dòng)者的健康權(quán)利，違反了法律強(qiáng)制性和禁止性規(guī)定。這些協(xié)議簽訂是在用人單位欺詐原告母子三人不懂法律的情況下簽訂的，存在重大誤解，顯失公平。根據(jù)《中華人民共和國(guó) 合同法 》第五十二條第(五)款，第五十四條第(一)款、第(二)款，《最高人民法院關(guān)于審理 勞動(dòng)爭(zhēng)議 案件適用法律若干問(wèn)題的解釋(三)》第十條規(guī)定，前述協(xié)議自始無(wú)效，請(qǐng)求法院依法撤銷這些協(xié)議。根據(jù)法律、行政法規(guī)的規(guī)定判決給予原告母子三人合理的賠償。 二、 證據(jù) 與證據(jù)來(lái)源 1、×××縣人民醫(yī)院提交的××× 死亡證明 ; 2、被告用人單位在2013年×月×日打來(lái)電話的話費(fèi)清單; 3、被告用人單位賬戶付給受害人家屬賬戶的 賠償金 單據(jù)。 4、《國(guó)務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險(xiǎn)條例〉的決定》，《工傷保險(xiǎn)條例》第39條、第66條，《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》第57條、《工傷認(rèn)定辦法》第4條、《工傷保險(xiǎn)條例》第17條、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第70條、《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》第6條，《中華人民共和國(guó)合同法》第五十二條第(五)款，第五十四條第(一)款、第(二)款，《最高人民法院關(guān)于審理勞動(dòng)爭(zhēng)議案件適用法律若干問(wèn)題的解釋(三)》第十條。 5、×××市人力資源和社會(huì)保障局提供的×××市在崗職工2012年度平均工資為42452元。 6、《中華人民共和國(guó)2012年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，《公報(bào)》公布2012年全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為24565元，根據(jù)該數(shù)據(jù)計(jì)算，2012年一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為491300元。 7、 證人 名單：×××，×××，×××，×××。 此致 ××縣人民法院 代理 起訴人：××× 20××年××月××日 發(fā)生工傷之后，經(jīng)過(guò) 工傷認(rèn)定 和 工傷鑒定 ，最后一步就是要求用人單位和相關(guān)的保險(xiǎn)公司進(jìn)行賠償，如果對(duì)方拒絕的話，可以到法院進(jìn)行起訴，當(dāng)然，這種起訴是需要有一個(gè)起訴狀，在起訴狀當(dāng)中需要寫明自己的訴訟請(qǐng)求以及，提供相應(yīng)的證據(jù)和正確的來(lái)源。

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員工工傷賠償訴訟書怎么寫工傷起訴書格式范文 ：原告：被告：請(qǐng)求事項(xiàng)1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系工傷起訴書格式范文 ；2、依法判決被告賠償原告一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)元（詳見賠償清單）。3、本案的訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由年月日，原告進(jìn)去被告廠內(nèi)從事沖床工作，工資計(jì)件，平均元/月，原、被告雙方未訂書面合同，被告也未替原告繳納社會(huì)工傷保險(xiǎn)。年月日，原告在被告廠內(nèi)操作沖床機(jī)過(guò)程中，造成其左手部受傷。事故發(fā)生后，原告被送到xxxx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：左食指中指毀損傷。經(jīng)過(guò)xxx天治療后，原告出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書建議原告繼續(xù)治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。年月日，xxx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出xxx號(hào)認(rèn)定工傷的決定。后經(jīng)xxx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為十級(jí)傷殘。在此期間，被告除工傷起訴書格式范文 了支付原告xxx元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)xxxx元費(fèi)用，被告一概不予支付。原、被告就有關(guān)工傷事故損害賠償問(wèn)題協(xié)商未果后，xxx年xx月xx日，原告依法向xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提請(qǐng)仲裁。xxx年xx月xx日，xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)作出xxx號(hào)仲裁決定書，以被告于xx年xx月xx日已向工商行政管理局申請(qǐng)注銷，認(rèn)定被告不具備訴訟主體資格為由，駁回了原告的申訴請(qǐng)求。以上事實(shí)由門診病歷、號(hào)工傷認(rèn)定表、號(hào)致殘程度鑒定結(jié)論通知書、仲裁決定書等證據(jù)證明。綜上所述，原告在被告處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被告應(yīng)足額賠償原告的經(jīng)濟(jì)損失，但至今被告未承擔(dān)其責(zé)任。故此，為了維護(hù)自身權(quán)益，根據(jù)《民事訴訟法》第108條之規(guī)定，原告特訴請(qǐng)貴院，請(qǐng)判準(zhǔn)如訴請(qǐng)求。此致市人民法院具狀人：xx年xx月xx日。

原告：曾某某工傷起訴書格式范文 ，男，漢族，1969年10月16日出生，身份證號(hào)碼4301221××，住長(zhǎng)沙市望城區(qū)×地。被告:湖南某某石業(yè)環(huán)保科技有限公司法定代表人：鐘某某;負(fù)責(zé)人：鐘某某住所地：某地原告因與被告勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案，不服長(zhǎng)沙市雨花區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)雨勞人仲案字(2015)第1××號(hào)仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。訴訟事項(xiàng):一、請(qǐng)求判決被告向原告支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金16800元;二、請(qǐng)求判決被告向原告支付醫(yī)療費(fèi)9187元、伙食補(bǔ)助費(fèi)390元、護(hù)理費(fèi)5040元、鑒定費(fèi)712元、交通費(fèi)861元，合計(jì)16250元;三、請(qǐng)求判決被告向原告支付一次性傷殘補(bǔ)助金43200元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金38400元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38400元，合計(jì)120000元;四、請(qǐng)求判決被告向原告支付停工留薪期工資38400元;五、請(qǐng)求判令由被告承擔(dān)本案工傷起訴書格式范文 的全部訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由:裁決書認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，導(dǎo)致裁決錯(cuò)誤。1、被告在原告第一次住院期間支付的2200元系醫(yī)療費(fèi)以及部分伙食補(bǔ)助費(fèi)，而并非被告向原告支付的護(hù)理費(fèi)，雨花區(qū)勞動(dòng)仲裁委認(rèn)定為被告向原告支付的護(hù)理費(fèi)并以此抵扣被告應(yīng)向原告支付的護(hù)理費(fèi)屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，被告應(yīng)當(dāng)向原告支付護(hù)理費(fèi)5040元。2、原告出院后因被告拒不支付醫(yī)療費(fèi)，原告只得回鄉(xiāng)下進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括打針消炎、換藥等，原告為此花費(fèi)786元，望城縣村衛(wèi)生室開具工傷起訴書格式范文 了證明，后復(fù)查花費(fèi)258.8元，但雨花區(qū)勞動(dòng)仲裁委對(duì)這兩部分醫(yī)療費(fèi)未予認(rèn)可，僅認(rèn)定原告住院期間的8141.2元醫(yī)療費(fèi)，明顯屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，被告應(yīng)當(dāng)向原告支付醫(yī)療費(fèi)共計(jì)9187元。3、原告提供了交通費(fèi)票據(jù)，證明原告因工傷花費(fèi)交通費(fèi)861元，而雨花區(qū)勞動(dòng)仲裁委卻只酌情認(rèn)定500元，系認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。4、原告工資標(biāo)準(zhǔn)為4800元每月，被告亦未到庭予以否認(rèn)，而雨花區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)僅按照2014年湖南省上年度在崗職工平均工資水平酌情認(rèn)定為3658元每月，系認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，導(dǎo)致相應(yīng)的賠償金數(shù)額計(jì)算錯(cuò)誤，嚴(yán)重偏低。綜上所述，長(zhǎng)沙市雨花區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，導(dǎo)致裁決錯(cuò)誤，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益,特依法向貴院提出起民事訴訟,請(qǐng)求貴院依法支持原告的全部訴訟請(qǐng)求!此致長(zhǎng)沙市雨花區(qū)人民法院具狀人:2015年月日上面是工傷賠償起訴書范本，工傷起訴書格式范文 你改下自己的情況自己信息就可以了，希望可以幫到您。

工傷認(rèn)定行政起訴狀 （一）

原告：江西****有限公司 地址：江西**縣

法定代表人：*** 公司董事長(zhǎng)

被告：吉安市人力資源和社會(huì)保障局 地址：江西省吉安市

法定代表人：** 局長(zhǎng)

第三人：***工傷起訴書格式范文 ，男工傷起訴書格式范文 ，1970年5月20日生，住***

身份證號(hào)：*****************

訴訟請(qǐng)求

1、依法撤銷被告作出的吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號(hào)工傷認(rèn)定決定書

2、本案的訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)

事實(shí)與理由

2011年3月3日原告與***簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自2011年3月5日至2012年3月5日止由***承包原告的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，***雇傭***負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是***個(gè)人行為，與原告無(wú)關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷，但因原告與***無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。后**縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于2011年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與原告存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。被告據(jù)此認(rèn)定用人單位為原告的工傷認(rèn)定決定書。

原告認(rèn)為，在被告作出工傷認(rèn)定之前，原告已就勞動(dòng)關(guān)系提出異議并提供了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，那么在沒(méi)有經(jīng)勞動(dòng)仲裁部門裁決確認(rèn)屬于勞動(dòng)關(guān)系的前提下，被告就不能確認(rèn)其工傷情況。雖然第三人提供了**縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)的“關(guān)于確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)”，但是這并不是生效的仲裁裁決書，更沒(méi)有開通審理確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議一案，法律上也沒(méi)有規(guī)定“回復(fù)”可以作為確認(rèn)勞動(dòng)合同關(guān)系合法依據(jù)。因此，被告的工傷認(rèn)定書也是錯(cuò)誤的。

綜上，被告作出的吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號(hào)工傷認(rèn)定決定書事實(shí)錯(cuò)誤，請(qǐng)法院依法撤銷該工傷認(rèn)定決定書，望判如所請(qǐng)。

此致

**區(qū)人民法院

江西****有限公司

2012年1月12日

工傷認(rèn)定行政起訴狀 （二）

原告：珠海市XXXX工程有限公司

住所地：*****，聯(lián)系電話：*****

法定代表人：XXX。

被告：珠海市香洲區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，住所地為香洲區(qū)教育路24號(hào)。

原告不服珠海市香洲區(qū)人力資源和社會(huì)保障局人香勞社工決字XXXX工傷認(rèn)定決定書，提起訴訟。

訴訟請(qǐng)求：

一、撤銷被告珠海市香洲區(qū)人力資源和社會(huì)保障局香勞社工決字XXXX號(hào)工傷認(rèn)定決定書工傷起訴書格式范文 ；

二、被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

原告不服珠海市香洲區(qū)人力資源和社會(huì)保障局人香勞社工決字[2011]1112號(hào)工傷認(rèn)定決定書。原告認(rèn)為，原告從未與XXX建立任何形式的勞動(dòng)合同關(guān)系，因此該工傷認(rèn)定決定以及行政復(fù)議決定的作出均屬違法，特此提起行政訴訟。

此致

珠海市香洲區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：珠海市XXXX工程有限公司

XXXX年XX月XX日

工傷認(rèn)定行政起訴狀 （三）

上訴人：

原告：河南科興建設(shè)有限公司，住所地：鄭州市金水區(qū)經(jīng)五路 15 號(hào)院。

法定代表人：董海絲，職務(wù)：董事長(zhǎng)。

被告：鄭州市人力資源和社會(huì)保障局，住所地：鄭州市中原區(qū)互助路 73 號(hào)市委北院。

法定代表人：周春輝，職務(wù)：局長(zhǎng)。

訴訟請(qǐng)求：

1、依法撤銷被告于20**年 9 月 6 日作出的豫（鄭）工傷認(rèn)字（20**） 5068 號(hào)《河南省工傷認(rèn)定決定書》；

2、本案的訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

20**年 12 月 1 日上午 11 時(shí)許，在原告承建的鶴壁市民兵訓(xùn)練基地工地由于繩卡脫落導(dǎo)致鋼筋反彈，傷到在此工作的.許效軍的下顎部。事故發(fā)生后，原告立即派人帶其到鶴壁市第一人民醫(yī)院做了 16 排螺旋 CT 平掃和 CT 成像檢查，診斷結(jié)果為頭顱 CT 掃描未見異常。原告為此支付了全部費(fèi)用。同時(shí)，自 20**年 12 月 1 日事故發(fā)生至今，許效軍未再來(lái)原告處工作。

20**年 7 月 12 日，許效軍向被告提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，聲稱自己當(dāng)初被鋼筋反彈除傷及下顎外，還傷到了左眼，致使“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”。被告經(jīng)補(bǔ)正（審查）后，于 7 月 19 日受理了許效軍的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并于 7 月 25 日書面通知原告就許效軍所受傷害是否為工傷做出書面說(shuō)明并提供相關(guān)證據(jù)，于 20 日內(nèi)報(bào)被告。原告收到被告的《工傷認(rèn)定舉證通知書》后，于 8 月 5 日向被告做出書面說(shuō)明，認(rèn)為許效軍聲稱的“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”并非因當(dāng)初被鋼筋碰傷所造成，與原告無(wú)關(guān)，不能認(rèn)定為工傷。同時(shí)，原告向被告指出， 20**年 12 月 1 日，原告派人帶許效軍去鶴壁市第一人民醫(yī)院就診時(shí)，該醫(yī)院所出具的診斷報(bào)告書及 CT 影像在許效軍處。但被告對(duì)原告做出的書面說(shuō)明置之不理，未經(jīng)調(diào)查核實(shí)，就認(rèn)定許效軍所受的“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”為工傷。

綜上所述，許效軍所受“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”不是在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到的事故傷害，不能認(rèn)定為工傷。故原告不服被告作出的工傷認(rèn)定，特提起訴訟，望人民法院依法撤銷被告作出的工傷認(rèn)定，并責(zé)令被告對(duì)許效軍所受“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”是否為工傷重新作出認(rèn)定，以維護(hù)原告的合法權(quán)益。

此致

鄭州市中原區(qū)人民法院

具狀人：河南科興建設(shè)有限公司