職業(yè)病鑒定申請書

用人單位個人職業(yè)病鑒定申請書 ：_____________________聯(lián)系人個人職業(yè)病鑒定申請書 ：_________聯(lián)系電話個人職業(yè)病鑒定申請書 ：____________

勞動者姓名 性別 出生年月 身份證號碼

勞

動

者 地址

郵編 電話 照片

用人單位 名稱 聯(lián)系人

地址 電話

機構

代碼 郵編

申請鑒定事由

職業(yè)有害因素接觸情況 接觸

主要

有害

因素

名稱 接觸

年限

隨附材料

備注

承諾聲明

如實提供職業(yè)病診斷所需各項資料,若提供虛假資料,愿承擔相應法律責任。

用人單位或本人簽字（蓋章）個人職業(yè)病鑒定申請書 ：

年 月 日

根據(jù)《職業(yè)病防治法》有關規(guī)定個人職業(yè)病鑒定申請書 ，職業(yè)病鑒定程序如下個人職業(yè)病鑒定申請書 ：

1、申請

當事人向作出診斷個人職業(yè)病鑒定申請書 的醫(yī)療衛(wèi)生機構所在地政府衛(wèi)生行政部門提出鑒定申請.鑒定申請需提供的材料包括：鑒定申請書，職業(yè)病診斷病歷記錄，診斷證明書，鑒定委員會要求提供的其個人職業(yè)病鑒定申請書 他材料.

2、審核

職業(yè)病診斷鑒定辦事機構收到當事人的鑒定申請后，要對其提供的與鑒定有關的資料進行審核，看有關材料是否齊備、有效.職業(yè)病診斷鑒定辦事機構應當自收到申請資料之日起10日內(nèi)完成材料審核，對材料齊全的發(fā)給受理通知書；對材料不全的，通知當事人進行補充.必要時由第三方對患者進行體檢或提取相關現(xiàn)場證據(jù).當事人應當按照鑒定委員會的要求，予以配合.

3、組織鑒定

參加職業(yè)病診斷鑒定的專家，由申請鑒定的當事人在職業(yè)病診斷鑒定辦事機構的主持下，從專家?guī)熘幸噪S機抽取的方式確定，當事人也可以委托職業(yè)病診斷鑒定辦事機構抽取專家，組成職業(yè)病鑒定委員會，鑒定委員會通過審閱鑒定資料，綜合分析，作出鑒定結論.鑒定意見不一致時，應當予以注明.

4、鑒定書

鑒定書的內(nèi)容應當包括：被鑒定人的職業(yè)接觸史；作業(yè)場所監(jiān)測數(shù)據(jù)和有關檢查資料等一般情況；當事人對職業(yè)病診斷的主要爭議以及鑒定結論和鑒定時間.鑒定書必須由所有參加鑒定的成員共同簽署，并加蓋鑒定委員會公章.

5、異議處理

當事人對職業(yè)病診斷有異議的，在接到職業(yè)病診斷證明書之日起30日內(nèi)，可以向做出診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機構所在地設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門申請鑒定。

設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門組織的職業(yè)病診斷鑒定委員會負責職業(yè)病診斷爭議的首次鑒定。

當事人對設區(qū)的市級職業(yè)病診斷鑒定委員會的鑒定結論不服的，在接到職業(yè)病診斷鑒定書之日起15日內(nèi)，可以向原鑒定機構所在地省級衛(wèi)生行政部門申請再鑒定。

6、注意事項

省級職業(yè)病診斷鑒定委員會的鑒定為最終鑒定。

職業(yè)病鑒定申請書

用人單位 個人職業(yè)病鑒定申請書 ：_____________________ 聯(lián)系人個人職業(yè)病鑒定申請書 ： _________ 聯(lián)系電話個人職業(yè)病鑒定申請書 ：____________

勞動者姓名個人職業(yè)病鑒定申請書 ：_____________________ 性別： _________ 出生年月：____________

身份證號碼： _____________________勞動者地址： _____________________

郵編 ：____________ 電話： _____________________

照片

用人單位名稱：_____________________ 聯(lián)系人 ：_____________________

地址 ：_____________________ 電話 ：_____________________

機構代碼 ：_____________________ 郵編 ：_____________________

申請鑒定事由 ：_____________________

職業(yè)有害因素接觸情況：_____________________

接觸主要有害因素名稱：_____________________

接觸年限 ：_____________________

隨附材料 ：_____________________

備注 ：_____________________

承諾聲明

如實提供職業(yè)病診斷所需各項資料,若提供虛假資料,愿承擔相應法律責任。

用人單位或本人簽字（蓋章）：

年 月 日