職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū)

用人單位個(gè)人職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū) ：_____________________聯(lián)系人個(gè)人職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū) ：_________聯(lián)系電話(huà)個(gè)人職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū) ：____________

勞動(dòng)者姓名 性別 出生年月 身份證號(hào)碼

勞

動(dòng)

者 地址

郵編 電話(huà) 照片

用人單位 名稱(chēng) 聯(lián)系人

地址 電話(huà)

機(jī)構(gòu)

代碼 郵編

申請(qǐng)鑒定事由

職業(yè)有害因素接觸情況 接觸

主要

有害

因素

名稱(chēng) 接觸

年限

隨附材料

備注

承諾聲明

如實(shí)提供職業(yè)病診斷所需各項(xiàng)資料,若提供虛假資料,愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

用人單位或本人簽字（蓋章）個(gè)人職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū) ：

年 月 日

根據(jù)《職業(yè)病防治法》有關(guān)規(guī)定個(gè)人職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū) ，職業(yè)病鑒定程序如下個(gè)人職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū) ：

1、申請(qǐng)

當(dāng)事人向作出診斷個(gè)人職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū) 的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在地政府衛(wèi)生行政部門(mén)提出鑒定申請(qǐng).鑒定申請(qǐng)需提供的材料包括：鑒定申請(qǐng)書(shū)，職業(yè)病診斷病歷記錄，診斷證明書(shū)，鑒定委員會(huì)要求提供的其個(gè)人職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū) 他材料.

2、審核

職業(yè)病診斷鑒定辦事機(jī)構(gòu)收到當(dāng)事人的鑒定申請(qǐng)后，要對(duì)其提供的與鑒定有關(guān)的資料進(jìn)行審核，看有關(guān)材料是否齊備、有效.職業(yè)病診斷鑒定辦事機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)資料之日起10日內(nèi)完成材料審核，對(duì)材料齊全的發(fā)給受理通知書(shū)；對(duì)材料不全的，通知當(dāng)事人進(jìn)行補(bǔ)充.必要時(shí)由第三方對(duì)患者進(jìn)行體檢或提取相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)證據(jù).當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照鑒定委員會(huì)的要求，予以配合.

3、組織鑒定

參加職業(yè)病診斷鑒定的專(zhuān)家，由申請(qǐng)鑒定的當(dāng)事人在職業(yè)病診斷鑒定辦事機(jī)構(gòu)的主持下，從專(zhuān)家?guī)熘幸噪S機(jī)抽取的方式確定，當(dāng)事人也可以委托職業(yè)病診斷鑒定辦事機(jī)構(gòu)抽取專(zhuān)家，組成職業(yè)病鑒定委員會(huì)，鑒定委員會(huì)通過(guò)審閱鑒定資料，綜合分析，作出鑒定結(jié)論.鑒定意見(jiàn)不一致時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以注明.

4、鑒定書(shū)

鑒定書(shū)的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：被鑒定人的職業(yè)接觸史；作業(yè)場(chǎng)所監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和有關(guān)檢查資料等一般情況；當(dāng)事人對(duì)職業(yè)病診斷的主要爭(zhēng)議以及鑒定結(jié)論和鑒定時(shí)間.鑒定書(shū)必須由所有參加鑒定的成員共同簽署，并加蓋鑒定委員會(huì)公章.

5、異議處理

當(dāng)事人對(duì)職業(yè)病診斷有異議的，在接到職業(yè)病診斷證明書(shū)之日起30日內(nèi)，可以向做出診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)鑒定。

設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)職業(yè)病診斷爭(zhēng)議的首次鑒定。

當(dāng)事人對(duì)設(shè)區(qū)的市級(jí)職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論不服的，在接到職業(yè)病診斷鑒定書(shū)之日起15日內(nèi)，可以向原鑒定機(jī)構(gòu)所在地省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)勹b定。

6、注意事項(xiàng)

省級(jí)職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)的鑒定為最終鑒定。

職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū)

用人單位 個(gè)人職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū) ：_____________________ 聯(lián)系人個(gè)人職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū) ： _________ 聯(lián)系電話(huà)個(gè)人職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū) ：____________

勞動(dòng)者姓名個(gè)人職業(yè)病鑒定申請(qǐng)書(shū) ：_____________________ 性別： _________ 出生年月：____________

身份證號(hào)碼： _____________________勞動(dòng)者地址： _____________________

郵編 ：____________ 電話(huà)： _____________________

照片

用人單位名稱(chēng)：_____________________ 聯(lián)系人 ：_____________________

地址 ：_____________________ 電話(huà) ：_____________________

機(jī)構(gòu)代碼 ：_____________________ 郵編 ：_____________________

申請(qǐng)鑒定事由 ：_____________________

職業(yè)有害因素接觸情況：_____________________

接觸主要有害因素名稱(chēng)：_____________________

接觸年限 ：_____________________

隨附材料 ：_____________________

備注 ：_____________________

承諾聲明

如實(shí)提供職業(yè)病診斷所需各項(xiàng)資料,若提供虛假資料,愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

用人單位或本人簽字（蓋章）：

年 月 日