尊敬打錯針不良事件原因分析 的領(lǐng)導(dǎo)：

您好!打錯針不良事件原因分析 我已深深的認(rèn)識到自己的錯誤.

我的錯誤來源于意識上的淡薄和思想上的麻痹打錯針不良事件原因分析 ，確切的說還是自己不夠認(rèn)真，才會導(dǎo)致這件事情的發(fā)生。由于我的失誤給公司帶來了損失我深表歉意，通過這件事情我真正領(lǐng)悟到了自己的缺陷和不足，明白了以后如何改進(jìn)，因為做事不認(rèn)真，自己嘗到了自己種下的苦果還連累到公司，使公司在經(jīng)濟和名譽上受到嚴(yán)重的損壞，這是用金錢賠償不來的，但是事因我起，我愿承擔(dān)責(zé)任，憑我一人的力量不能給公司帶來明顯的受益，但是在這個集體中每個人都起到重要的作用，我現(xiàn)在明白了，一個人的力量的渺小的，但是一個人因為不認(rèn)真導(dǎo)致的事故，是重大的，因為以前意識不夠，做事馬虎，今后我會認(rèn)認(rèn)真真做好工作上的每一件事，盡到我自己應(yīng)有的責(zé)任，為公司貢獻(xiàn)我的力量。

通過這件事讓我深刻的理解到“安全來自警惕、事故處于麻痹”的含義，我深刻的檢討自己，這件事雖然不是安全上的事故，卻也是自己麻痹造成的;這件事由我造成的我愿接受領(lǐng)導(dǎo)的處罰!同時我深表決心會更加的嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真熱愛、立足本職崗位、愛崗敬業(yè)為公司美好的明天做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)!!

1、查對制度落實不到位

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)打錯針不良事件原因分析 的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)打錯針不良事件原因分析 ，有時憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

2、執(zhí)行醫(yī)囑不正確

表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。

對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3、未嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作流程由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。

造成病情觀察不仔細(xì)，護理措施不到位：臥床患者翻身不及時造成壓瘡，違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中，違反護理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。

靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死，各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者：洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔打錯針不良事件原因分析 ；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

4、未嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度

沒有嚴(yán)格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如未向病人反復(fù)強調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。

5、護理人員對患者的評估能力不足

未對壓瘡高危因素患者評估，造成患者壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預(yù)防措施，造成患者墜床、跌倒。

6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。

7、藥品管理混亂

表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與－般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

8、護理人員安全防范意識差

缺乏護理安全相關(guān)知識，對新上崗人員的培訓(xùn)、對本學(xué)科疾病的護理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護士由于經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

9、后勤保障系統(tǒng)不完善

醫(yī)院后勤工作是整個醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運營的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備規(guī)模的擴大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。

藥品不能及時送到病房。不能一站式服務(wù)。物品報修報送。

擴展資料：

預(yù)防護理差錯事故的措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行護理三查十對制度

2、嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老幼，昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

3、加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好標(biāo)記，近期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴(yán)格交接班。

4、定時檢查各種急救藥品，物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

5、各種護理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

7、定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

8、嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類是事件再次發(fā)生。

9、提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德，專業(yè)，技術(shù)，身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

10、學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題和自我護理的指導(dǎo)失誤，疏忽大意，侵權(quán)行為，瀆職護理文件等。

11、護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。

2008年1月～2009年1月發(fā)生輸液不良事件108例打錯針不良事件原因分析 ，我們對發(fā)生打錯針不良事件原因分析 的108例與輸液相關(guān)的護理不良事件進(jìn)行回顧性分析打錯針不良事件原因分析 ，旨在探討防范措施打錯針不良事件原因分析 ，確保護理安全?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

本組108例，其中擺錯、加錯、加漏藥36例（33.33%）打錯針不良事件原因分析 ；輸液輸錯病人、藥物、劑量21例（19.44%）；漏輸液提前拔針18例（16.67%）；液體外滲12例（11.11%）；不注意配伍禁忌出現(xiàn)液體混濁11例（10.19%）；抗生素、特效藥（如甘露醇、胰島素等）未按醫(yī)囑時間給藥（提前或推后2小時者）6例（5.56%）；輸液反應(yīng)4例（3.7%）。

原因分析

查對制度執(zhí)行不嚴(yán)：護士處理醫(yī)囑、擺藥及配藥時不專心，擺藥后及輸液前不查對或查對流于形式等。

護理人員配備不足，排班不合理。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，66.3%的輸液不良事件發(fā)生在中午班及小夜班。我院以往的排班模式為三班倒，中午班及小夜班只安排一名護士值班。由于中午班及小夜班工作量大，值班人員不足，護士處于身心疲憊狀態(tài)，容易發(fā)生不良事件。

護士工作不認(rèn)真，憑主觀印象工作，責(zé)任心不強，巡視病人不到位，觀察病情不細(xì)致。

無菌操作不規(guī)范：加藥時未嚴(yán)格執(zhí)行一人一注射器，加藥后放置時間過久，更換液體前未嚴(yán)格消毒瓶塞等容易出現(xiàn)輸液反應(yīng)。

護理部及科護士長對環(huán)節(jié)質(zhì)量管理力度不夠。

防范對策

嚴(yán)格落實查對制度：擺藥前首先核對醫(yī)囑，確定無誤后，再仔細(xì)檢查液體及藥品名稱、劑量濃度、有效期。檢查藥液有無雜質(zhì)及渾濁，瓶身、瓶口、安瓿有無裂縫等。擺藥后經(jīng)第2人核對無誤后在瓶貼上注名核對者姓名、日期、時間。加藥前再次核對無誤方可執(zhí)行，加藥后在瓶貼上簽加藥者的姓名、日期、時間。輸液前查對床號、姓名、輸液單與液體核對，輸液后再次核對，防止輸錯病人，確保護理安全。

根據(jù)各科室及各個班次工作特點、工作量大小合理排班，彈性排班，人員配備要充足，在中午班及小夜班等工作繁忙時段適量增加值班人員，避免護士超負(fù)荷工作。為護士創(chuàng)造寬松的工作環(huán)境和愉快的工作氛圍，緩解護士的疲憊及壓力狀態(tài)，減少不良事件發(fā)生。

加強護士業(yè)務(wù)技能及素質(zhì)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使護士樹立正確的職業(yè)價值觀，加強責(zé)任感。

嚴(yán)格無菌操作，避免微粒污染：加藥時按正確的方法切割安瓿，并抽取藥液。安瓿藥物中的玻璃微粒污染程度與斷裂的面積成正比，研究證明采用砂輪切割安瓿1/4周，然后用一根棉簽蘸75%酒精消毒安瓿口頸部及切割處，再用手墊無菌紗布掰開安瓿，能減少微粒污染［1］。藥物溶解后立即加入液體內(nèi)，現(xiàn)加現(xiàn)用，放置不能過久，防止失效。嚴(yán)格遵守“一人一針一管及一次性使用”的原則，杜絕注射器及輸液器的重復(fù)使用。兩種藥物同時加入時，應(yīng)注意配伍禁忌，并仔細(xì)閱讀藥物說明書。中藥制劑因其提純度低最好單獨應(yīng)用。

根據(jù)科室特點，大批擺放液體及藥物時，按照床號及先后順序進(jìn)行擺放。先后查對三次，并在輸液瓶貼上編號。如病人共輸3瓶，第1瓶貼右上角注明“1/3”字樣，第2瓶“2/3”，第3瓶“3/3”，依次類推，把每瓶的內(nèi)加藥名稱、劑量寫在瓶貼上。在巡視病房時，如發(fā)現(xiàn)患者輸液即將結(jié)束，且瓶貼上顯示最后一瓶也不可急于拔針，應(yīng)查對無誤后方可結(jié)束輸液。對新入院患者的液體及藥物也應(yīng)按床號順序擺放，做好交接班。采取以上措施可有效防止錯輸、漏輸、多輸?shù)炔涣际录l(fā)生。

輸液過程中加強巡視：一般每15～30分鐘巡視1次。輸液過程中做到“三勤”即勤看病人有無不適，勤問病人有無輸液反應(yīng)的先兆，勤觀察病人有無異常，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。使用特殊藥物時應(yīng)增加巡視次數(shù)，并在輸液架上懸掛“特殊用藥”及“控制滴速”等警示牌。防止輸液不良反應(yīng)發(fā)生。

護理部及科護士長加大管理力度，針對存在的問題，加強安全輸液管理，規(guī)范輸液查對流程及液體更換程序，督促落實查對制度。

為保證患者住院安全,把護理不良事件消滅在萌芽之中,我院根據(jù)香港醫(yī)管局對不良事件的定義建立了護理不良事件無責(zé)呈報系統(tǒng),鼓勵護士自愿呈報護理不良事件。護理部對上報的輸液不良事件及時制定防范對策，完善上報反饋系統(tǒng)，從組織機構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計防御錯誤的機制，從而減少護士犯錯誤的環(huán)境與機會。

1.護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面

1.1查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度打錯針不良事件原因分析 ，而在實際護理工作中出現(xiàn)打錯針不良事件原因分析 的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目打錯針不良事件原因分析 的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

1.3藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

1.4不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡打錯針不良事件原因分析 ；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5護士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不打錯針不良事件原因分析 了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

1.6護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

2.預(yù)防護理差錯事故措施

2.1嚴(yán)格執(zhí)行護理三查七對制度。

2.2嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

2.5各項護理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

2.6嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生打錯針不良事件原因分析 的、不在計劃中期間發(fā)生打錯針不良事件原因分析 的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。包括護理事故、護理差錯、護理缺點。一、護理事故(一)定義：指在護理工作中，由于護理人員的過失造成病人死亡、殘疾、器官組織損傷，導(dǎo)致功能障礙及明顯人身損害的其他后果。

(二)分類：分一、二、三、四級1、一級護理事故：造成患者死亡、重度殘疾的;2、二級護理事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的;3、三級護理事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的;4、四級護理事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

(三)評定標(biāo)準(zhǔn)1、護理人員工作不負(fù)責(zé)任，交接班不認(rèn)真，觀察病情不細(xì)致，病情變化發(fā)現(xiàn)不及時，以致失去搶救機會，造成嚴(yán)重不良后果者。2、不認(rèn)真執(zhí)行查對制度而打錯針、發(fā)錯藥、輸錯血、輸錯液體;護理不周到，發(fā)生嚴(yán)重燙傷或Ⅲ期褥瘡，昏迷躁動病人或無陪伴的小兒墜床，造成嚴(yán)重不良后果者。

3、對疑難問題，不請示匯報、主觀臆斷、擅自盲目處理，造成嚴(yán)重不良后果者。4、搶救器械、藥品供應(yīng)延誤，供應(yīng)過期的或滅菌不合格的藥品器械、敷料，或未遵守?zé)o菌操作原則而發(fā)生感染，造成嚴(yán)重不良后果者。

5、器械護士未嚴(yán)格清點手術(shù)敷料、器械，造成嚴(yán)重不良后果者。6、局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%。(四)處理程序1、護理部、科、病區(qū)應(yīng)建立護理不良事件登記本，對發(fā)生的護理事故進(jìn)行登記。

2、凡發(fā)生護理事故，應(yīng)當(dāng)立即向病區(qū)護士長及科主任報告，護士長應(yīng)立即向科、護理部報告，護理部應(yīng)立即調(diào)查核實，將有關(guān)情況如實向主管院長匯報，同時做好患者解釋工作。3、指定專人妥善保管相關(guān)的原始資料及物品，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，因輸液、輸血、注射、服藥等引起的不良后果，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)場封2 存保留現(xiàn)場實物，以備檢驗。

4、對發(fā)生事故的責(zé)任人，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。二、護理差錯(一)定義：指在護理工作中，因責(zé)任心不強，工作粗疏，不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術(shù)操作規(guī)程等原因，給病人造成精神及肉體的痛苦，或影響打錯針不良事件原因分析 了醫(yī)療護理工作的正常進(jìn)行，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者。

(二)分類：一般護理差錯和嚴(yán)重護理差錯 1、一般護理差錯：指在護理工作中，由于責(zé)任或技術(shù)原因發(fā)生的錯誤，未對病人造成影響，或?qū)Σ∪擞休p度影響，但未造成不良后果者。 2、嚴(yán)重護理差錯：指在護理工作中，由于護理人員的失職行為或技術(shù)過失，給病人造成一定的痛苦，延長了治療時間，但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者。

(三)評定標(biāo)準(zhǔn)1、一般護理差錯(1)錯服、漏服重要藥物或處理醫(yī)囑錯誤而有影響病人治療者而無嚴(yán)重后果者。(2)凡規(guī)定作皮試,未做皮試用藥后無不良反應(yīng)者(青霉素例外);或做過了皮試未及時觀察且又不重做者。

(3)因護理不當(dāng),發(fā)生占體表面積0。25%，深度或淺Ⅱ度類以上，短期治療難以治愈者。(11)接產(chǎn)工作中，由于病情復(fù)雜或并有嚴(yán)重合并癥，以致子宮破裂，經(jīng)及時治療而無嚴(yán)重不良后果者。12。不消毒分娩(特殊情況例外);產(chǎn)后會陰Ⅲ度裂傷以下(急產(chǎn)例外);縫合不徹底,引起陰道小量出血，但未造成嚴(yán)重后果者。

(13)分娩時嬰兒牌掛錯或出院時嬰兒調(diào)錯，后被糾正者;或嬰兒性別寫錯引起糾紛。(14)手術(shù)室不按規(guī)定清點手術(shù)器械、紗布等物品，將紗布、器械、棉片等遺留在創(chuàng)口或被檢查器官中,經(jīng)及時治療和糾正后無嚴(yán)重后果者。

(15)供應(yīng)室、手術(shù)室存在的各種器械包、物品清洗不徹底，消毒不嚴(yán)格，發(fā)放消毒過期的治療包，或雖已用于病人而未發(fā)生嚴(yán)重后果者。(16)上班護士不履行崗位責(zé)任制,不遵守勞動紀(jì)律,工作或值班時擅自脫離崗位,4 造成醫(yī)院工作慣性運行失調(diào),隨機調(diào)度失控,導(dǎo)致醫(yī)療搶救工作失誤者。

(17)其他相當(dāng)于上列情形者。(四)處理程序1、護理部、科、病區(qū)應(yīng)建立護理不良事件登記本，對發(fā)生的護理不良事件進(jìn)行登記。2、發(fā)生護理差錯后，當(dāng)事人應(yīng)立即報告護士長及科室領(lǐng)導(dǎo)，一般差錯由護士長每月上報。

凡屬嚴(yán)重護理差錯，病區(qū)應(yīng)于24小時內(nèi)上報科、護理部。3、對發(fā)生護理差錯的當(dāng)事人，可根據(jù)發(fā)生差錯的情節(jié)嚴(yán)重程度酌情給予口頭批評、書面檢查、經(jīng)濟處罰等處理。4、病區(qū)、科護士長應(yīng)及時調(diào)查、組織科室有關(guān)人員對發(fā)生的差錯認(rèn)真分析、討論、定性、提出處理意見和改進(jìn)措施，并詳細(xì)記錄。

5、護理部應(yīng)根據(jù)病區(qū)上報的材料進(jìn)行調(diào)查，組織病區(qū)護士長、科護士長對發(fā)生的差錯認(rèn)真分析、討論、定性、提出處理意見和改進(jìn)措施。6、護理部每季度對全院差錯進(jìn)行匯總，召開護士長分析討論會，總結(jié)教訓(xùn)，改進(jìn)工作。

三、護理缺點(陷)(一)定義：在臨床工作中，雖然有某一環(huán)節(jié)的錯誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，未發(fā)生在病人身上(如錯醫(yī)囑，但未執(zhí)行)的現(xiàn)象，稱為護理缺點。(二)評定標(biāo)準(zhǔn)1、除外護理事故、護理差錯評定標(biāo)準(zhǔn)。

2、參照護理缺點的概念評定。(三)處理程序1、護理部、科、病區(qū)應(yīng)建立護理不良事件登記本，對發(fā)生的護理不良事件進(jìn)行登記。2、發(fā)生護理缺陷后，當(dāng)事人應(yīng)立即報告護士長，由護士長每月上報護理部。3、對發(fā)生護理缺陷及時上報的當(dāng)事人，給予口頭表揚。

4、病區(qū)、科護士長應(yīng)及時組織科室有關(guān)人員對發(fā)生的缺陷認(rèn)真分析、討論，提出改進(jìn)措施，并詳細(xì)記錄。5、護理部應(yīng)根據(jù)病區(qū)上報的材料進(jìn)行調(diào)查，組織病區(qū)護士長、科護士長對發(fā)生的缺陷認(rèn)真分析、討論，提出防范措施。

6、護理部每季度對全院護理缺陷進(jìn)行匯總，召開護士長分析討論會，總結(jié)教訓(xùn)，改進(jìn)工作

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