工傷死亡賠償 怎么分配按照什么分配? 1、 死亡賠償金 ，雖然不屬于遺產(chǎn)，但在分配中，都是按 繼承法 的規(guī)定進(jìn)行分配的。 2、《中華人民共和國繼承法》第十條遺產(chǎn)按照下列順序 繼承 因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 ： 第一順序：配偶、子女、父母。 第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。 繼承開始后，由第一順序 繼承人 繼承，第二順序繼承人不繼承。沒有第一順序繼承人繼承的，由第二順序繼承人繼承。 本法所說的子女，包括婚生子女、 非婚生子女 、養(yǎng)子女和有 扶養(yǎng) 關(guān)系的繼子女。 本法所說的父母，包括生父母、養(yǎng)父母和有扶養(yǎng)關(guān)系的繼父母。 本法所說的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有扶養(yǎng)關(guān)系的繼兄弟姐妹。 第十一條被繼承人的子女先于被繼承人死亡的，由被繼承人的子女的晚輩直系血親 代位繼承 。代位繼承人一般只能繼承因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 他的父親或者母親有權(quán)繼承的遺產(chǎn)份額。 第十二條喪偶兒媳對公、婆，喪偶女婿對岳父、岳母，盡了主要 贍養(yǎng) 義務(wù)的，作為第一順序繼承人。 第十三條同一順序繼承人繼承遺產(chǎn)的份額，一般應(yīng)當(dāng)均等。 對生活有特殊困難的缺乏勞動能力的繼承人，分配遺產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以照顧。 對被繼承人盡了主要扶養(yǎng)義務(wù)或者與被繼承人共同生活的繼承人，分配遺產(chǎn)時(shí)，可以多分。 有扶養(yǎng)能力和有扶養(yǎng)條件的繼承人，不盡扶養(yǎng)義務(wù)的，分配遺產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)不分或者少分。 繼承人協(xié)商同意的，也可以不均等。 第十四條對繼承人以外的依靠被繼承人扶養(yǎng)的缺乏勞動能力又沒有生活來源的人，或者繼承人以外的對被繼承人扶養(yǎng)較多的人，可以分給他們適當(dāng)?shù)倪z產(chǎn)。 第十五條繼承人應(yīng)當(dāng)本著互諒互讓、和睦團(tuán)結(jié)的精神，協(xié)商處理繼承問題。遺產(chǎn)分割的時(shí)間、辦法和份額，由繼承人協(xié)商確定。協(xié)商不成的，可以由 人民調(diào)解 委員會調(diào)解或者向人民法院提起 訴訟 。 因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 我們國家之所以頒布工傷死亡賠償就是為了保障勞動者的權(quán)利和義務(wù)以及福利待遇，所以在工地上勞動者因 工傷 導(dǎo)致死亡的其家屬是可以得到死亡賠償?shù)?，具體的 賠償金 額要根據(jù)當(dāng)時(shí)死亡情況來判定，根據(jù)法律規(guī)定如果有配偶或者子女父母應(yīng)該由他們來做第一繼承人。

在現(xiàn)在因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 的社會生活中，協(xié)議書與因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 我們的生活息息相關(guān)，簽訂協(xié)議書可以保障自身的權(quán)益不被侵害。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議書很是頭疼的，下面是我整理的工傷調(diào)解協(xié)議書5篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷調(diào)解協(xié)議書 篇1

甲方：某企業(yè)集團(tuán)有限公司

乙方：

陳某 身份證號：

乙方父親：陳某某 身份證號：

乙方母親：王某某 身份證號：

乙方于20xx年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時(shí)，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨未發(fā)的20xx年5、6月份工資、⑩其因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。

二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時(shí)退回417元），用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實(shí)信用之情形。

七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

甲 方：____________乙方：____________

（蓋 章） （簽 名）

簽訂日期：____年____月____日____年____月____日

工傷調(diào)解協(xié)議書 篇2

甲方：____________

乙方（工人）：姓名：________ 性別：____ 年齡：____ 身份證號碼：________

乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)________元（大寫：____________人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向支付一次性補(bǔ)助金，合計(jì)人民幣________元（大寫：____________）。

3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5、乙方領(lǐng)取甲方支付的`一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽章：________ 乙方簽字：________

時(shí)間：____年____月____日時(shí)間：____年____月____日

見證人：________

附:乙方身份證復(fù)印件

工傷調(diào)解協(xié)議書 篇3

甲方：______有限公司

乙方：

父親：______，身份證號碼：____________

妻子：______，身份證號碼：____________

女兒：______，身份證號碼：____________

長子：______，身份證號碼：____________

次子：______，身份證號碼：____________

依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在____司法所的主持調(diào)解下，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就張____工傷死亡賠償相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守：

一、喪葬補(bǔ)助金

喪葬補(bǔ)助金=6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均

工資=22360（×縣標(biāo)準(zhǔn)）/2=11180元。

綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補(bǔ)助金計(jì)11180元。

二、一次性工亡補(bǔ)助金

一次性工亡補(bǔ)助金=上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。

綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補(bǔ)助金計(jì)343500元。

三、供養(yǎng)親屬撫恤金

供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資*30%。

參照《江蘇省關(guān)于實(shí)施＜工傷保險(xiǎn)條例＞若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規(guī)定和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定。

死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。

綜上，甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)157500元。

四、其他費(fèi)用。

在上述款項(xiàng)的基礎(chǔ)上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補(bǔ)償乙方 77820 元。

五、上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬元整）。除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

六、甲方一旦賠償了上述款項(xiàng)，乙方及其近親屬就不再享有本應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金。全部轉(zhuǎn)由甲方享有。

供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養(yǎng)的女兒所有。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養(yǎng)的父親所有。

乙方及其近親屬應(yīng)無條件的協(xié)助甲方向工傷保險(xiǎn)基金辦理和領(lǐng)取相關(guān)工傷待遇費(fèi)用，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)并賠償甲方可能因此遭受的損失。

七、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

八、付款時(shí)間 喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金和人道主義補(bǔ)償費(fèi)用，共計(jì)432500元，甲方于本協(xié)議生效之日起 5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。

供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)157500元，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起 5個(gè)工作日內(nèi)交于____司法所托管，如下述支付條件成就時(shí)____司法所應(yīng)即日無條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時(shí)____司法所應(yīng)即日無條件返還給甲方。

供養(yǎng)女兒的撫恤金計(jì)126000元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動部門出具領(lǐng)取支付單之日）起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。

供養(yǎng)父親的撫恤金計(jì)31500元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動部門出具領(lǐng)取支付單之日）起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。

九、違約責(zé)任

9.1任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫：伍萬元整）作為違約金。

9.2因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或訴訟等，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、律師費(fèi)等。

十、其他

10.1乙方永久性的授權(quán) 為代理人，全權(quán)負(fù)責(zé)領(lǐng)取本協(xié)議項(xiàng)下的各項(xiàng)金額，并授權(quán)其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項(xiàng)下應(yīng)由乙方承擔(dān)的各項(xiàng)義務(wù)。

10.2調(diào)解單位主持了整個(gè)調(diào)解過程，并見證了整個(gè)工傷調(diào)解賠償協(xié)議的簽訂。整個(gè)過程是在雙方當(dāng)事人自愿、平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解。雙方當(dāng)事人是在平等協(xié)商基礎(chǔ)上自愿達(dá)成調(diào)解賠償協(xié)議的，整個(gè)過程不違背法律、法規(guī)和國家政策。

10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，應(yīng)當(dāng)向甲方所在地人民法院訴訟解決。

10.4本協(xié)議一式六份，甲乙雙方各執(zhí)二份，調(diào)解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。

甲方（蓋章）：______有限公司

乙方：

父親：________ 妻子：________

授權(quán)代表：

女兒：________ 長子：________次子：________

調(diào)解單位（蓋章）：____縣____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會

授權(quán)代表：________

簽訂時(shí)間：____年____月____日

工傷調(diào)解協(xié)議書 篇4

甲方：江西某企業(yè)集團(tuán)有限公司

乙方：陳某

身份證號：36010112

乙方父親：陳某某

身份證號：36011119621019053x

乙方母親：王某某 身份證號：360111630929052

乙方于XX年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時(shí)，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨未發(fā)的XX年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。

二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時(shí)退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實(shí)信用之情形。

七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

甲 方：

乙方： (蓋 章)(簽 名)

簽訂日期： XX年8月14日 XX年8月14日

工傷調(diào)解協(xié)議書 篇5

甲方：____________

乙方:_____________ 身份證號：_______________________

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：

一、甲方于　年月日與乙方 協(xié)議約定, 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議 ,總計(jì)賠償金額包括一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用,合計(jì)人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關(guān)系時(shí)才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;

四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

年　 月　 日　年　 月　 日

參照繼承法關(guān)于繼承人的范圍因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 ，考慮與受害人的關(guān)系、勞動能力及共同生活緊密程度，照顧婦女兒童的原則分配。

工傷死亡獲得賠償，不是死者的遺產(chǎn)，是對近親屬財(cái)產(chǎn)損失的補(bǔ)償，因此，不能作為遺產(chǎn)繼承。其中，喪葬補(bǔ)助費(fèi)和供養(yǎng)親屬撫恤金，都有明確的指向性，不能作為共同財(cái)產(chǎn)損失參加分配。僅可以參加分配的是一次性工亡補(bǔ)助金。

對一次性工亡補(bǔ)助金的分配，司法實(shí)踐中，一般是扣除辦理工傷死亡職工喪事喪葬補(bǔ)助金不足部分之后，下余部分參照繼承法關(guān)于繼承人的范圍確定，考慮與受害人的關(guān)系、勞動能力及共同生活緊密程度，照顧婦女兒童的原則分配。

最高人民法院

《關(guān)于空難死亡賠償金能否作為遺產(chǎn)處理的復(fù)函》

(2004)民一因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 他字第26號

廣東省高級人民法院因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 ：

你院粵高法民一請字(2004)1號《關(guān)于死亡賠償金能否作為遺產(chǎn)處理的請示》收悉。經(jīng)研究，答復(fù)如下因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 ：

空難死亡賠償金是基于死者死亡對死者近親屬所支付的賠償。獲得空難死亡賠償金的權(quán)利人是死者近親屬，而非死者。故空難死亡賠償金不宜認(rèn)定為遺產(chǎn)。

以上意見，供參考。

二OO五年三月二十二日

來源找法網(wǎng)：網(wǎng)頁鏈接

《中華人民共和國繼承法》

第十條 遺產(chǎn)按照下列順序繼承：

第一順序：配偶、子女、父母。

第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

繼承開始后，由第一順序繼承人繼承，第二順序繼承人不繼承。沒有第一順序繼承人繼承的，由第二順序繼承人繼承。

本法所說的子女，包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有扶養(yǎng)關(guān)系的繼子女。

本法所說的父母，包括生父母、養(yǎng)父母和有扶養(yǎng)關(guān)系的繼父母。

本法所說的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有扶養(yǎng)關(guān)系的繼兄弟姐妹。

依據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 ，勞動者因工傷死亡的因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 ，如果因工傷死亡賠償產(chǎn)生糾紛的，是可以申請勞動仲裁解決工傷死亡賠償糾紛。1、勞動者去世，攜帶勞動者死亡證明書，和申請人與死者的關(guān)系證明文件，可以代為申請。2、申請書填寫事實(shí)與理由，就是主張以上要求的原因，當(dāng)然還需要提供主張事項(xiàng)的證據(jù)。

法律分析

工傷死亡，申請勞動仲裁可以由近親屬代為申請勞動仲裁，要求支付因工或非因工死亡待遇。發(fā)生勞動爭議，當(dāng)事人不愿協(xié)商、協(xié)商不成或者達(dá)成和解協(xié)議后不履行的，可以向調(diào)解組織申請調(diào)解;不愿調(diào)解、調(diào)解不成或者達(dá)成調(diào)解協(xié)議后不履行的，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁;對仲裁裁決不服的，除本法另有規(guī)定的外，可以向人民法院提起訴訟。勞動仲裁申請的流程因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 ：1、勞動爭議發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)在法律規(guī)定的期限內(nèi)，向所在地勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。法律規(guī)定：提出仲裁要求的一方應(yīng)當(dāng)自勞動爭議發(fā)生之日起60日內(nèi)向勞動爭議仲裁委員會提出書面申請。2、仲裁申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、通訊地址和聯(lián)系電話，用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯(lián)系電話和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；仲裁請求和所根據(jù)的事實(shí)、理由；證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所。書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由仲裁委員會記入筆錄，經(jīng)申請人簽名或者蓋章確認(rèn)。

法律依據(jù)

《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》

第二條 中華人民共和國境內(nèi)的用人單位與勞動者發(fā)生的下列勞動爭議，適用本法：（一）因確認(rèn)勞動關(guān)系發(fā)生的爭議；（二）因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議；（三）因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議；（四）因工作時(shí)間、休息休假、社會保險(xiǎn)、福利、培訓(xùn)以及勞動保護(hù)發(fā)生的爭議；（五）因勞動報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等發(fā)生的爭議；（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 他勞動爭議。

第二十五條 喪失或者部分喪失民事行為能力的勞動者，由其法定代理人代為參加仲裁活動；無法定代理人的，由勞動爭議仲裁委員會為其指定代理人。勞動者死亡的，由其近親屬或者代理人參加仲裁活動。

一、中國民事程序法中關(guān)于調(diào)解協(xié)議、和解協(xié)議效力的規(guī)定 1、人民調(diào)解協(xié)議的效力 《民事訴訟法》第16條第2款：“人民調(diào)解委員會依照法律規(guī)定因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 ，根據(jù)自愿原則進(jìn)行調(diào)解。當(dāng)事人對調(diào)解達(dá)成的協(xié)議應(yīng)當(dāng)履行因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 ；不愿調(diào)解、調(diào)解不成或者反悔的因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 ，可以向人民法院起訴。” 《最高人民法院關(guān)于審理涉及人民調(diào)解協(xié)議的民事案件的若干規(guī)定》（法釋〔2002〕29號）第1條：“經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解達(dá)成的、有民事權(quán)利義務(wù)內(nèi)容因工傷死亡人民調(diào)解調(diào)解方案 ，并由雙方當(dāng)事人簽字或者蓋章的調(diào)解協(xié)議，具有民事合同性質(zhì)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除調(diào)解協(xié)議?！?第2條：“當(dāng)事人一方向人民法院起訴，請求對方當(dāng)事人履行調(diào)解協(xié)議的，人民法院應(yīng)當(dāng)受理。當(dāng)事人一方向人民法院起訴，請求變更或者撤銷調(diào)解協(xié)議，或者請求確認(rèn)調(diào)解協(xié)議無效的，人民法院應(yīng)當(dāng)受理。” 2、法院調(diào)解協(xié)議的效力 《民事訴訟法》第89條：“調(diào)解達(dá)成協(xié)議，人民法院應(yīng)當(dāng)制作調(diào)解書。……調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力?！钡?1條：“調(diào)解未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書送達(dá)前一方反悔的，人民法院應(yīng)當(dāng)及時(shí)判決?！?《最高人民法院關(guān)于適用簡易程序?qū)徖砻袷掳讣娜舾梢?guī)定》（法釋〔2003〕15號）第15條：“調(diào)解達(dá)成協(xié)議并經(jīng)審判人員審核后，雙方當(dāng)事人同意該調(diào)解協(xié)議經(jīng)雙方簽名或者捺印生效的，該調(diào)解協(xié)議自雙方簽名或者捺印之日起發(fā)生法律效力?！{(diào)解協(xié)議符合前款規(guī)定的，人民法院應(yīng)當(dāng)另行制作民事調(diào)解書。調(diào)解協(xié)議生效后一方拒不履行的，另一方可以持民事調(diào)解書申請強(qiáng)制執(zhí)行?！?《最高人民法院關(guān)于人民法院民事調(diào)解工作若干問題的規(guī)定》（法釋〔2004〕12號）第15條：“對調(diào)解書的內(nèi)容既不享有權(quán)利又不承擔(dān)義務(wù)的當(dāng)事人不簽收調(diào)解書的，不影響調(diào)解書的效力。” 3、訴訟和解協(xié)議的效力 《民事訴訟法》沒有關(guān)于訴訟和解的規(guī)定。 《最高人民法院關(guān)于人民法院民事調(diào)解工作若干問題的規(guī)定》（法釋〔2004〕12號）第4條：“當(dāng)事人在訴訟過程中自行達(dá)成和解協(xié)議的，人民法院可以根據(jù)當(dāng)事人的申請依法確認(rèn)和解協(xié)議制作調(diào)解書。” 4、執(zhí)行和解協(xié)議的效力 《民事訴訟法》第211條：“在執(zhí)行中，雙方當(dāng)事人自行和解達(dá)成協(xié)議的，執(zhí)行員應(yīng)當(dāng)將協(xié)議內(nèi)容記入筆錄，由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章。一方當(dāng)事人不履行和解協(xié)議的，人民法院可以根據(jù)對方當(dāng)事人的申請，恢復(fù)對原失效法律文書的執(zhí)行?！?5、仲裁和解協(xié)議的效力 《仲裁法》第49條：“當(dāng)事人申請仲裁后，可以自行和解。達(dá)成和解協(xié)議的，可以請求仲裁庭根據(jù)和解協(xié)議作出裁決書，也可以撤回仲裁申請?！钡?0條：“當(dāng)事人達(dá)成和解協(xié)議，撤回仲裁申請后反悔的，可以根據(jù)仲裁協(xié)議申請仲裁?！?6、仲裁調(diào)解協(xié)議的效力 《仲裁法》第51條：“五十一條 仲裁庭在作出裁決前，可以先行調(diào)解。當(dāng)事人自愿調(diào)解的，仲裁庭應(yīng)當(dāng)調(diào)解。調(diào)解不成的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出裁決。調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，仲裁庭應(yīng)當(dāng)制作調(diào)解書或者根據(jù)協(xié)議的結(jié)果制作裁決書。調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力?！?第52條：“……調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即發(fā)生法律效力。在調(diào)解書簽收前當(dāng)事人反悔的，仲裁庭應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出裁決?！?由上可見，按照民事訴訟和仲裁法典本身的規(guī)定，不論是調(diào)解協(xié)議還是和解協(xié)議，都是沒有任何法律效力的：不僅不具有強(qiáng)制執(zhí)行的效力，也沒有合同法上的合同約束力。即使是在當(dāng)事人完全自愿和合法的基礎(chǔ)上達(dá)成的調(diào)解協(xié)議、和解協(xié)議，當(dāng)事人在沒有收到法院的調(diào)解書，或仲裁庭的裁決書、調(diào)解書之前，都可以反悔。但是，如果法院或仲裁機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)事人的調(diào)解協(xié)議、和解協(xié)議制作了調(diào)解書或裁決書，而當(dāng)事人也收到了調(diào)解書或裁決書的，當(dāng)事人就不得再反悔，即調(diào)解書或裁決書具有法律上的強(qiáng)制執(zhí)行力。