1.職工工傷待遇申請書申請人：姓名、性別、出生年月日職工工傷申請補(bǔ)助申請書 ，住址等基本信息。2.被申請人：某公司、法定代表人、委托代理人：有無都可請求事項。3.依法認(rèn)定申請人受傷為工傷。4.申請人受工傷職工工傷申請補(bǔ)助申請書 的事實(shí)及理由。5.申請人在公司任職的基本時間與基本信息，如何時入職，從事什么工作等。6.申請人在工作中因為何事導(dǎo)致受工傷等，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為工傷，由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

法律依據(jù):

《工傷保險條例》 第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;

(二)工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

(三)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;

(四)患職業(yè)病的;

(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

(六)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的;

(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

職工工傷待遇申請書應(yīng)當(dāng)寫明下列事項：

1、標(biāo)題為“工傷賠償申請書”職工工傷申請補(bǔ)助申請書 ；

2、寫明申請人和被申請人（用人單位）的基本信息；

3、簡要寫明工傷發(fā)生的基本情況；

4、列明申請賠償?shù)馁M(fèi)用；

5、申請人親自并注明日期。

【法律依據(jù)】

《工傷保險條例》第三十條第一款至第三款

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療職工工傷申請補(bǔ)助申請書 ，享受工傷醫(yī)療待遇。

職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。

治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國務(wù)院社會保險行政部門會同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。

單位工傷申請書應(yīng)當(dāng)寫明下列事項：

1、標(biāo)題為“工傷賠償申請書”職工工傷申請補(bǔ)助申請書 ；

2、寫明申請人和被申請人（用人單位）的基本信息；

3、簡要寫明工傷發(fā)生的基本情況；

4、列明申請賠償?shù)馁M(fèi)用；

5、申請人親自并注明日期。

【法律依據(jù)】

《工傷保險條例》第三十條第一款至第三款

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療職工工傷申請補(bǔ)助申請書 ，享受工傷醫(yī)療待遇。

職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)職工工傷申請補(bǔ)助申請書 ，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。

治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的職工工傷申請補(bǔ)助申請書 ，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國務(wù)院社會保險行政部門會同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門、食品藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。