1.職工工傷待遇申請(qǐng)書申請(qǐng)人職工工傷補(bǔ)助申請(qǐng)書怎么寫 ：姓名、性別、出生年月日職工工傷補(bǔ)助申請(qǐng)書怎么寫 ，住址等基本信息。2.被申請(qǐng)人職工工傷補(bǔ)助申請(qǐng)書怎么寫 ：某公司、法定代表人、委托代理人：有無都可請(qǐng)求事項(xiàng)。3.依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。4.申請(qǐng)人受工傷的事實(shí)及理由。5.申請(qǐng)人在公司任職的基本時(shí)間與基本信息，如何時(shí)入職，從事什么工作等。6.申請(qǐng)人在工作中因?yàn)楹问聦?dǎo)致受工傷等，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為工傷，由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

法律依據(jù):

《工傷保險(xiǎn)條例》 第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;

(二)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

(三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;

(四)患職業(yè)病的;

(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

(六)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的;

(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

篇一：工傷賠償結(jié)案申請(qǐng)書范本

sm（工傷）結(jié)字第號(hào)

結(jié)案報(bào)告單位： 行政部

傷（亡）職員工姓名：

工傷經(jīng)辦人：

預(yù)計(jì)工傷結(jié)案時(shí)間： 年 月日 止

傷（亡）職員工基本信息：職工工傷補(bǔ)助申請(qǐng)書怎么寫 ， 職工工傷補(bǔ)助申請(qǐng)書怎么寫 ，年 月 日出生。戶籍地址：本公司職工工傷補(bǔ)助申請(qǐng)書怎么寫 ，就職于 事業(yè)部，現(xiàn)任職務(wù)：，工號(hào)：

工傷事故傷害經(jīng)過：

導(dǎo)致。

工傷醫(yī)療經(jīng)過：該職工受傷后，公司工傷處理員及時(shí)送往 醫(yī)院治療。醫(yī)療診

至 年 月 日康復(fù)出院。

求糾正。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)汕頭

市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局作出：該職工此次受到職工工傷補(bǔ)助申請(qǐng)書怎么寫 的傷害為工傷，按

規(guī)定享受工傷待遇職工工傷補(bǔ)助申請(qǐng)書怎么寫 的認(rèn)定的決定。

勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果：該員工于 年月 日應(yīng)經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局

要求至 醫(yī)院進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。汕頭市朝南勞動(dòng)能力鑒定委

員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定 職工

工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：

該職員工勞動(dòng)功能障礙（傷殘）級(jí)，生活自理障礙達(dá)不到等級(jí)，醫(yī)療

終結(jié)日期為 年月 日。該員工表示無異議。

勞動(dòng)功能障礙（傷殘）玖級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

(一)從工傷保險(xiǎn)基金中，按傷殘等級(jí)補(bǔ)償支付:

工資基數(shù)為：（）

①一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為 個(gè)月的本人（工傷

前）年平均工資。（元× 月＝元。

②一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人

（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。

萬 仟佰拾元角；）

③一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人

（工傷前）年平均工資。（ × 月＝ 元。

(二)補(bǔ)償支付方式: ①勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)

合同的。由公司一次性補(bǔ)償以上（一 ）①②③項(xiàng)

補(bǔ)助金共計(jì)：元。 萬 仟佰拾

元角；）

醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷處理意見： 工傷事故結(jié)案建議：現(xiàn)已將《汕頭市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》書送達(dá)其本人，其15日內(nèi)無申請(qǐng)復(fù)查鑒定或申請(qǐng)重新鑒定時(shí)，可視同認(rèn)同該鑒定結(jié)論書之結(jié)論。同時(shí)該《汕頭市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》正式生效。公司按勞動(dòng)和社會(huì)

員工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)寫明職工工傷補(bǔ)助申請(qǐng)書怎么寫 ：1、申請(qǐng)人職工工傷補(bǔ)助申請(qǐng)書怎么寫 的姓名、性別、年齡、職業(yè)及聯(lián)系電話等基本信息；2、申請(qǐng)人所在用人單位全稱、地址、法定代表人信息；3、申請(qǐng)事實(shí)與理由職工工傷補(bǔ)助申請(qǐng)書怎么寫 ，包括事故時(shí)間、地點(diǎn)、受害經(jīng)過、受傷害部位和診斷時(shí)間、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論；4、認(rèn)定工傷或者視同工傷的依據(jù)。除職工工傷補(bǔ)助申請(qǐng)書怎么寫 了工傷認(rèn)定申請(qǐng)書外，申請(qǐng)工傷認(rèn)定還應(yīng)提交勞動(dòng)關(guān)系存在的證明材料及相關(guān)的診斷證明。

對(duì)于受工傷影響職工工傷補(bǔ)助申請(qǐng)書怎么寫 的勞動(dòng)者來說職工工傷補(bǔ)助申請(qǐng)書怎么寫 ，工傷職工工傷補(bǔ)助申請(qǐng)書怎么寫 的賠償金無疑是一比非常重要的補(bǔ)償金，該補(bǔ)償金能保證工傷員工的生活狀況。那么受工傷后是需要書寫工傷賠償?shù)纳暾?qǐng)書的，那么工傷賠償申請(qǐng)書要怎么寫呢?讓華律網(wǎng)小編幫您科普一下。

工傷賠償申請(qǐng)書范文：

申請(qǐng)人:陳某，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有無都可

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

此致

xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請(qǐng)書范文：

申請(qǐng)人：某某性別：×年齡：××歲身份證號(hào)：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話：123456789被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

申請(qǐng)人:某某某年某月某日

工傷賠償申請(qǐng)書范文：

申請(qǐng)人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********

被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號(hào)

法定代表人：李**

職務(wù)：董事長(zhǎng)

電話：********

郵編：1000**

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份