可以參考以下格式仲裁申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ，應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)被申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)請(qǐng)求事項(xiàng)：(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)事實(shí)和理由：(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)此致XX市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：xxx年月日

【法律依據(jù)】

《人事?tīng)?zhēng)議處理規(guī)定》第十七條

當(dāng)事人向人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，應(yīng)當(dāng)提交仲裁申請(qǐng)書(shū)，并按被申請(qǐng)人人數(shù)遞交副本。仲裁申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：(一)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人姓名、性別、年齡、職業(yè)及職務(wù)、工作單位、住所和聯(lián)系方式。申請(qǐng)人或被申請(qǐng)人是單位的，應(yīng)寫(xiě)明單位的名稱(chēng)、住所、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)和聯(lián)系方式。(二)仲裁請(qǐng)求和所依據(jù)的事實(shí)、理由。(三)證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所。發(fā)生人事?tīng)?zhēng)議的一方在五人以上，并且有共同的仲裁請(qǐng)求和理由的，可以推舉一至兩名代表參加仲裁活動(dòng)。代表人放棄、變更仲裁請(qǐng)求或者承認(rèn)對(duì)方的仲裁請(qǐng)求，進(jìn)行和解，必須經(jīng)過(guò)被代表的當(dāng)事人同意。

1.首先要到當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門(mén)申請(qǐng) 工傷認(rèn)定 勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ，這個(gè)很關(guān)鍵勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ，也是所有問(wèn)題的前提，不申請(qǐng)工傷認(rèn)定，一切都是白搭，如果單位不申請(qǐng)的話，職工個(gè)人就必須在受傷之日起一年內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ； 2.如受傷被認(rèn)定為因工受傷，拿到有勞動(dòng)部門(mén)出具的工傷認(rèn)定決定書(shū)后，醫(yī)藥費(fèi)由用人單位全額墊付， 停工留薪期 內(nèi)（ 工傷 治療、康復(fù)期間） 工資 按原待遇發(fā)放。停工留薪期內(nèi)需要護(hù)理的由單位負(fù)責(zé)、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)按你們當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)發(fā)放； 3.等傷情穩(wěn)定后可以申請(qǐng) 勞動(dòng)能力鑒定 ，鑒定工傷等級(jí)，然后按照 傷殘等級(jí) 向用人單位索要 傷殘賠償 ； 4. 護(hù)理費(fèi) 具體標(biāo)準(zhǔn)參照《最高人民法院關(guān)于審理 人身?yè)p害賠償 案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的有關(guān)規(guī)定來(lái)操作的，護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)規(guī)定來(lái)計(jì)算護(hù)理費(fèi)，護(hù)理人員沒(méi)有收入的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬或者地區(qū)平均工資來(lái)計(jì)算。； 5.根據(jù)《 工傷保險(xiǎn)條例 》之規(guī)定工傷賠償 勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 范本，工傷不存在 精神損失費(fèi) 之說(shuō)， 精神損害賠償 的法律性質(zhì)是財(cái)產(chǎn)賠償責(zé)任，具有填補(bǔ)、撫慰、懲罰的功能。由于 工傷保險(xiǎn) 待遇與 精神損害 撫慰的法律性質(zhì)和功能不同，對(duì)工傷保險(xiǎn)事故損害賠償案件不能主張精神損害撫慰金。

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范本如下勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ：

申請(qǐng)人勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ：張某某勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ，男勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ，19xx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx號(hào)，身份證號(hào)碼：xxx。

代理人：姚某某，北京某某（某某）律師事務(wù)所律師。

被申請(qǐng)人：某某機(jī)械有限公司，住所地：xx經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)XX號(hào)，電話：xxxxxxxxxxxxx。

聯(lián)系人：劉某某，聯(lián)系電話：1370731xxx。

法定代表人：羅某某，職務(wù)：總經(jīng)理。

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)注意事項(xiàng)

1、在寫(xiě)明申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 的身份信息情況，應(yīng)注意要盡量詳盡且必須是真實(shí)有效的信息，勞動(dòng)者不能用假名或者小名。被申請(qǐng)人的名稱(chēng)必須是全稱(chēng)，與其營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者組織機(jī)構(gòu)代碼證上名稱(chēng)需一致，不能是代稱(chēng)或者簡(jiǎn)稱(chēng)。

2、請(qǐng)求事項(xiàng)是申請(qǐng)人想通過(guò)仲裁程序達(dá)到的目的，是仲裁活動(dòng)中的重要內(nèi)容，也是仲裁申請(qǐng)書(shū)中必須記明的法定事項(xiàng)。

因此應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明申請(qǐng)人通過(guò)勞動(dòng)仲裁委向被申請(qǐng)人提出的具體實(shí)體權(quán)利請(qǐng)求，即要求勞動(dòng)仲裁委裁決被申請(qǐng)人履行什么義務(wù)，以及通過(guò)仲裁所要達(dá)到的目的。在書(shū)寫(xiě)請(qǐng)求事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)注意格式簡(jiǎn)單，應(yīng)當(dāng)力求明確具體，切忌模糊不清，模棱兩可，且必須是勞動(dòng)仲裁委可以公斷的事項(xiàng)。

以上內(nèi)容參考：百度百科-勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)范本

自勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解組織收到調(diào)解申請(qǐng)之日起十五日內(nèi)未達(dá)成調(diào)解協(xié)議勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 的勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ，當(dāng)事人可以依法申請(qǐng)仲裁。下面勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 我給大家?guī)?lái)勞動(dòng)仲裁 申請(qǐng)書(shū) 勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ，瀏覽更多勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)可點(diǎn)擊“ 勞動(dòng)仲裁 ”查看。

2022勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板1

申請(qǐng)人： 姓名 __ 性別 女 年齡 __ 民族 漢

住址 上海市___

電話 __ 郵編 __

被申請(qǐng)人1：?jiǎn)挝幻Q(chēng) 上海市__ 電話 __

法定住所 上海市__ 郵編 __

法定代表人 __ 性別 女 職務(wù) 總經(jīng)理

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1.裁決被申請(qǐng)人支付終止勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)賠償金為一個(gè)月工資20__元(不含已支付部分)

2.裁決被申請(qǐng)人支付待通知賠償金為一個(gè)月工資4000元

3.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦工作期間公積金(20__年9月至20__年6月)

4.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20__年6月各類(lèi)養(yǎng)老 保險(xiǎn)

5.裁決被申請(qǐng)人賠償從20__年9月至20__年6月的休息天加班工資19天×2×(4000/21.75)=6988.50

6.裁決被申請(qǐng)人退回申請(qǐng)人過(guò)失單扣款900元

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人于20__年9月8日正式進(jìn)入被申請(qǐng)人上海市__公司上班，擔(dān)任會(huì)計(jì)主任一職。并簽訂了為期三年的 勞動(dòng)合同 。由于__公司財(cái)務(wù)內(nèi)控制度薄弱，前任財(cái)務(wù)人員未出具以前年度及月度財(cái)務(wù)報(bào)表，也未完善保存財(cái)務(wù)歷史資料，給申請(qǐng)人的后續(xù)財(cái)務(wù)工作帶來(lái)極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，連鎖門(mén)店由20__年9月的9家店鋪增長(zhǎng)為20__年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應(yīng)鏈的財(cái)務(wù)工作都由申請(qǐng)人所在的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，而在整個(gè)發(fā)展期間團(tuán)隊(duì)工作人員未增加一人，申請(qǐng)人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點(diǎn)后離開(kāi)公司，星期六、天都在公司工作，如此強(qiáng)大的工作量給申請(qǐng)人的身體及精神帶來(lái)極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時(shí)間為1分鐘，2分鐘等。

20__年6月1號(hào)被申請(qǐng)人因申請(qǐng)人遲到累計(jì)四張過(guò)失單，被申請(qǐng)人在 員工手冊(cè) 中規(guī)定累計(jì)三張過(guò)失單可將員工開(kāi)除為理由，將申請(qǐng)人開(kāi)除，雙方在20__年6月1日晚8點(diǎn)至12點(diǎn)協(xié)商及談判，被申請(qǐng)人同意支付賠償金為半個(gè)月工資，并誘騙申請(qǐng)人在自愿 離職 書(shū)上簽字，于20__年6月10日將款打入申請(qǐng)人工資卡內(nèi)，申請(qǐng)人查詢后金額不符，于20__年6月15日至19日期間與被申請(qǐng)人交涉，被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)的金額，拒絕再交涉。

基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：申請(qǐng)書(shū)模板

__年__月__日

2022勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板2

申請(qǐng)人：

性別：______，

民族：______，

身份證號(hào)碼：_______________________，

聯(lián)系電話：_______________，

家庭住址：_______________________，

委托代理人：____________。

被申請(qǐng)人：

單位類(lèi)型：_______________，

法定代表人：_______________，

聯(lián)系電話：_______________，

單位住所：_______________________。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)___________元人民幣。

二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)___________元。

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)___________元(_______年____月____日至_______年____月____日)。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于_______年____月____日開(kāi)始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷(xiāo)售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。

申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類(lèi)法律規(guī)定的保險(xiǎn)，而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類(lèi)保險(xiǎn)，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納，致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金。

同時(shí)，根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：申請(qǐng)書(shū)模板

__年__月__日

2022勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板3

申請(qǐng)人：___，女，1962年3月14日出生，漢族，住址：___

被申請(qǐng)人：?？赺__市場(chǎng)管理有限公司

住址：

法定代表人：___

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求確認(rèn)自20__年9月15日至20__年5月18日期間申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系;

2、被申請(qǐng)人依法為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自20__年9月15日至20__年5月18日期間的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷及生育保險(xiǎn)五項(xiàng)保險(xiǎn)，具體數(shù)額由社會(huì)保險(xiǎn)征稽部門(mén)確定;

3、請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人支付自20__年9月15日至20__年3月13日期間加班工資人民幣111384元〔12_(『850÷21.75』_10_3)+(『850÷21.75』_104_2)〕;

4、請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人支付未訂立書(shū)面勞動(dòng)合同11個(gè)月的雙倍工資差額人民幣23045元1471+(8_2_『1471÷21.75』)_11〕;

5、請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人支付違約解除勞動(dòng)合同的賠償金人民幣54470元1471+(8_2_『1471÷21.75』)_13_2〕。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于20__年9月15日經(jīng)人介紹， 入職 被申請(qǐng)人處工作，工種為環(huán)衛(wèi)工。在職期間，申請(qǐng)人每天均嚴(yán)格遵守被申請(qǐng)人的各項(xiàng) 規(guī)章制度 ，工作盡心盡責(zé)，按時(shí)上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市場(chǎng)交易旺季，為了完成當(dāng)日工作任務(wù)，每天均不得不工作至20.00后才可下班;從來(lái)沒(méi)有節(jié)假日，也沒(méi)有休息日，這樣的工作狀態(tài)一直持續(xù)至20__年3月12日。

20__年3月12日下午，被申請(qǐng)人突然口頭通知申請(qǐng)人“水果市場(chǎng)內(nèi)的路面正在整修，用不了那么多人，勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 你明天暫時(shí)不要來(lái)上班了，兩個(gè)月后等路面整修完畢后再回來(lái)上班”。一個(gè)月后的20__年4月27日，申請(qǐng)人詢問(wèn)被申請(qǐng)人法定代表人邱天灼何時(shí)能回來(lái)上班，他講“路面還未修好，暫時(shí)還不能上班”。之后，見(jiàn)到工友的工作量多時(shí)，申請(qǐng)人就主動(dòng)與他(她)們一起參加勞動(dòng)。至20__年5月18日，因?yàn)槁访嬉呀?jīng)修好，申請(qǐng)人再次詢問(wèn)被申請(qǐng)人何時(shí)能上班，得到的答案卻是“路搞好了，不用人了”!至此，申請(qǐng)人被被申請(qǐng)人強(qiáng)行辭退。

自20__年9月15日至2___年5月18日，申請(qǐng)人在為被申請(qǐng)人兢兢業(yè)業(yè)工作的這些年里，被申請(qǐng)人即沒(méi)有與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，也從未給申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)過(guò)任何種類(lèi)的社會(huì)保險(xiǎn)，更沒(méi)有向申請(qǐng)人支付加班工資。申請(qǐng)人為此曾多次向被申請(qǐng)人主張合法權(quán)益，要求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人交納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)及加班工資，但是均未果。

綜上，鑒于被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》及《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》的相關(guān)規(guī)定，迫于無(wú)奈，申請(qǐng)人為維護(hù)自己的合法權(quán)益不受侵犯，決定依法向貴委提起勞動(dòng)仲裁，懇求貴委依法支持申請(qǐng)人的全部仲裁請(qǐng)求。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：申請(qǐng)書(shū)模板

__年__月__日

2022勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板4

申請(qǐng)人：王某，男，漢族，1976年11月15日生，住

被申請(qǐng)人：

住址：

負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系已解除;

2、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4291元;

3、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資和各項(xiàng)補(bǔ)貼9600元;

4、裁判被申請(qǐng)人支付賠償金6480元;

5、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人加班費(fèi)160元;(2009年4月份加班費(fèi))

6、裁判被申請(qǐng)人根據(jù)合同約定向申請(qǐng)人按比例發(fā)放年績(jī)效工資6066。67元;

7、裁判被申請(qǐng)人根據(jù)合同向申請(qǐng)人按比例發(fā)放第13個(gè)月工資2211元;

8、裁判被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳2008年12月25日至2009年9月份社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi);

9、裁判被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的律師代理費(fèi)1000元。

事實(shí)與理由：

20_年12月25日申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處正式工作，并于同日與被申請(qǐng)人簽訂了固定期限的《勞動(dòng)合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為2008年12月25日起至2011年12月24日止，其中約定試用期為3個(gè)月;工作內(nèi)容為工程師;被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資報(bào)酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計(jì)36400元，按13個(gè)月發(fā)放，第13個(gè)工資參照當(dāng)年業(yè)績(jī)?cè)u(píng)定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績(jī)效工資，共計(jì)9100元，在財(cái)年度發(fā)放;《勞動(dòng)合同》還對(duì) 其它 事項(xiàng)進(jìn)行了具體約定。合同簽訂后，由于申請(qǐng)人工作表現(xiàn)出色，被申請(qǐng)人于2008年1月5日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處努力工作，但被申請(qǐng)人自申請(qǐng)人用工之日至今一直未予辦理社會(huì)保險(xiǎn)。且自2009年5月份起也未向申請(qǐng)人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補(bǔ)助，300元的電腦補(bǔ)助);更為氣憤的是被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人協(xié)商一致，于2009年6月25日未擅自變更了申請(qǐng)人的工作崗位;

綜上所述，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：申請(qǐng)書(shū)模板

__年__月__日

2022勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)模板5

申請(qǐng)人：趙某某，男，48歲，住

委托代理人：_，河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請(qǐng)人：

法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

公司地址：

申請(qǐng)請(qǐng)求：1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元。

2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。

事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于20__年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自20__年10月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工，20__年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請(qǐng)人于20__年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：申請(qǐng)書(shū)模板

__年__月__日

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工傷索賠申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ：XXX，男，漢族，X年X月X日出生

身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作單位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

電話：XXXXXXXXXX

被申請(qǐng)人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

電話：XXXXXXXXXX

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)X元。工傷鑒定申請(qǐng)人為X級(jí)傷殘，平均工資為X元/月，申請(qǐng)人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1、工傷鑒定費(fèi)用為：XXXX元

2、一次性傷殘補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

4、一次性傷殘補(bǔ)助金為：X月*X元/月=X元

5、住院伙食補(bǔ)助為：X天*X元/天=X元

6、住院護(hù)理費(fèi)為：X天*X元/天=X元

7、停工留薪為：X月*X元/月=X元

8、交通費(fèi)：XXXX元

9、住宿費(fèi)：XXXX元

10、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：X月*X元/月=X元

事實(shí)與理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，員工XX在XX工作時(shí)，不慎XXXXXXXX。當(dāng)天送入XXXXX醫(yī)院進(jìn)行救治，XXXX年XX月XX日辦理勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 了，共住院XX天。出院診斷為：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

XXXX年XX月XX日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

XX市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

XXXX年XX月XX日

擴(kuò)展資料：

申請(qǐng)工傷要帶的資料：

1、 由工傷職工所在單位填寫(xiě)《勞動(dòng)鑒定申請(qǐng)表》，申請(qǐng)勞動(dòng)鑒定。特殊情況下，職工可直接申請(qǐng);

2、 提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報(bào)告及有關(guān)材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門(mén)授權(quán)的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說(shuō)服力的證明等報(bào)勞動(dòng)鑒定委員會(huì);

3、 勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)認(rèn)真審定申請(qǐng)及附件材料，對(duì)資料不全或情況不明的不予受理;

4、 對(duì)符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)、人員提前通知企業(yè)及有關(guān)人員;

5、 勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者聘請(qǐng)有鑒定資格的醫(yī)生組成專(zhuān)家組對(duì)被鑒定人員進(jìn)行喪失勞動(dòng)能力的醫(yī)學(xué)診斷;

6、 專(zhuān)家組對(duì)傷殘、病殘職工的狀況，寫(xiě)出定性、定量的診斷意見(jiàn)，由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)確定傷病或傷殘等級(jí)，并發(fā)給等級(jí)證明書(shū)。勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)將鑒定結(jié)果及時(shí)通知企業(yè)和被鑒定的職工;

7、 職工對(duì)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服的，可以向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)鑒定委員會(huì)辦公室申請(qǐng)復(fù)查;對(duì)復(fù)查結(jié)論不服的，可以向上一級(jí)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)申請(qǐng)重新鑒定。復(fù)查鑒定最終結(jié)論由省級(jí)勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)作出。

工傷職工及其家屬因申報(bào)工傷與用人單位發(fā)生爭(zhēng)議的，按照勞動(dòng)爭(zhēng)議的有關(guān)規(guī)定辦理;與勞動(dòng)行政部門(mén)或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議的，按照行政復(fù)議和行政訴訟的有關(guān)法律、法規(guī)辦理。

參考資料來(lái)源：百度百科-工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范本如下所示勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ：

申請(qǐng)人：xxx。性別：男。年齡：26。工作單位：x藥業(yè)集團(tuán)公司。用工性質(zhì)：聘任制。住址：北京市xx區(qū)xx路。電話：xxxx。

被申請(qǐng)人：xx藥業(yè)集團(tuán)公司。法定代表人：xxx。性別：男。年齡：26。職務(wù)：總經(jīng)理。地址：北京市tt區(qū)tt路。電話：xxxxxx。

勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)。

2、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人扣發(fā)勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 的工資（xxxxx）及其25%勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 的補(bǔ)償金共xxxx元。

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金xxxx元。

4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)xxxx元。

5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人交通費(fèi)xxxx元。

6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁勞動(dòng)仲裁工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi)。

7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。