法律分析：起訴狀范本如下：

原告：xx，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生，住址xx市xx區(qū)xx路xx號，公民身份號碼xxxxxxxxx，聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx。

委托代理人：xx，xxxx律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)。

被告：xxxx有限公司,住所地xx市xx區(qū)xx路xx號，統(tǒng)一社會信用代碼xxxxxxxxx，聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx。

法定代表人：xx，系xxxxx。

請求事項(xiàng)：

1、判決解除原告和被告之間工傷起訴狀模板范文 的勞動關(guān)系，終止工傷保險關(guān)系工傷起訴狀模板范文 ；

裁決被告支付原告醫(yī)療費(fèi)xx元、一次性傷殘補(bǔ)助金xx元、一次性就業(yè)補(bǔ)助金xx元、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金xx元、停工留薪期待遇xx元、生活津貼xx元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元、護(hù)理費(fèi)用xx元、交通費(fèi)xx元、住宿費(fèi)xx元、生活護(hù)理費(fèi)xx元、殘疾輔助器具費(fèi)用xx元、營養(yǎng)費(fèi)xx元、鑒定費(fèi)xx元、續(xù)醫(yī)費(fèi)xx元。以上金額總計xx元。

本案工傷起訴狀模板范文 的全部訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

xxxx年xx月xx日，原告到xxx有限公司承包的位于xxx項(xiàng)目從事xxx工作，被告未與原告簽訂書面勞動合同，亦未為原告繳納社會保險。

xxxx年xx月xx日，原告在xxx項(xiàng)目做xxx時不慎因xxx原因受傷。當(dāng)即由被告安排人員送到xxxx醫(yī)院治療，經(jīng)該院診斷為：1.左尺橈骨粉碎性骨折；2.左跟骨開放性骨折；3.腰椎壓縮性骨折。xxxx年xx月xx日，原告經(jīng)xx市xx區(qū)人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷（xx區(qū)人社傷險認(rèn)決字[xxxx]xx號）。xxxx年xx月xx日，原告經(jīng)xx市xx區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為xx級傷殘（xx區(qū)勞鑒初字[xxxx]xx號）。原告鑒定結(jié)論出來后多次找被告協(xié)商工傷賠償事宜，但被告拒絕支付原告相應(yīng)的工傷待遇。

綜上所述，原告因工受傷，依法應(yīng)享受工傷起訴狀模板范文 我國工傷保險的相關(guān)待遇，為了維護(hù)原告的合法權(quán)益，特提起訴訟，望貴院依法支持原告全部訴訟請求。

此致

xx市xx區(qū)人民法院

具狀人：

二_一八年xx月xx日

法律依據(jù)：《中華人民共和國民事訴訟法》 第一百二十一條 起訴狀

起訴狀應(yīng)當(dāng)記明下列事項(xiàng)：

(一)原告的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位、住所、聯(lián)系方式，法人或者其工傷起訴狀模板范文 他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式;

(二)被告的姓名、性別、工作單位、住所等信息，法人或者其他組織的名稱、住所等信息;

(三)訴訟請求和所根據(jù)的事實(shí)與理由;

(四)證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所。

工傷認(rèn)定行政起訴狀 （一）

原告工傷起訴狀模板范文 ：江西****有限公司 地址：江西**縣

法定代表人：*** 公司董事長

被告：吉安市人力資源和社會保障局 地址：江西省吉安市

法定代表人：** 局長

第三人：***工傷起訴狀模板范文 ，男，1970年5月20日生，住***

身份證號：*****************

訴訟請求

1、依法撤銷被告作出的吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號工傷認(rèn)定決定書

2、本案的訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)

事實(shí)與理由

2011年3月3日原告與***簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自2011年3月5日至2012年3月5日止由***承包原告的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，***雇傭***負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是***個人行為，與原告無關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷，但因原告與***無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。后**縣勞動爭議仲裁委員會于2011年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與原告存在勞動關(guān)系的回復(fù)。被告據(jù)此認(rèn)定用人單位為原告的工傷認(rèn)定決定書。

原告認(rèn)為，在被告作出工傷認(rèn)定之前，原告已就勞動關(guān)系提出異議并提供了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，那么在沒有經(jīng)勞動仲裁部門裁決確認(rèn)屬于勞動關(guān)系的前提下，被告就不能確認(rèn)其工傷情況。雖然第三人提供了**縣勞動爭議仲裁委員會的“關(guān)于確認(rèn)勞動關(guān)系的回復(fù)”，但是這并不是生效的仲裁裁決書，更沒有開通審理確認(rèn)勞動關(guān)系爭議一案，法律上也沒有規(guī)定“回復(fù)”可以作為確認(rèn)勞動合同關(guān)系合法依據(jù)。因此，被告的工傷認(rèn)定書也是錯誤的。

綜上，被告作出的吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號工傷認(rèn)定決定書事實(shí)錯誤，請法院依法撤銷該工傷認(rèn)定決定書，望判如所請。

此致

**區(qū)人民法院

江西****有限公司

2012年1月12日

工傷認(rèn)定行政起訴狀 （二）

原告：珠海市XXXX工程有限公司

住所地：*****，聯(lián)系電話：*****

法定代表人：XXX。

被告：珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局，住所地為香洲區(qū)教育路24號。

原告不服珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局人香勞社工決字XXXX工傷認(rèn)定決定書，提起訴訟。

訴訟請求：

一、撤銷被告珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局香勞社工決字XXXX號工傷認(rèn)定決定書；

二、被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

原告不服珠海市香洲區(qū)人力資源和社會保障局人香勞社工決字[2011]1112號工傷認(rèn)定決定書。原告認(rèn)為，原告從未與XXX建立任何形式的勞動合同關(guān)系，因此該工傷認(rèn)定決定以及行政復(fù)議決定的作出均屬違法，特此提起行政訴訟。

此致

珠海市香洲區(qū)人民法院

申請人：珠海市XXXX工程有限公司

XXXX年XX月XX日

工傷認(rèn)定行政起訴狀 （三）

上訴人：

原告：河南科興建設(shè)有限公司，住所地：鄭州市金水區(qū)經(jīng)五路 15 號院。

法定代表人：董海絲，職務(wù)：董事長。

被告：鄭州市人力資源和社會保障局，住所地：鄭州市中原區(qū)互助路 73 號市委北院。

法定代表人：周春輝，職務(wù)：局長。

訴訟請求：

1、依法撤銷被告于20**年 9 月 6 日作出的豫（鄭）工傷認(rèn)字（20**） 5068 號《河南省工傷認(rèn)定決定書》；

2、本案的訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

20**年 12 月 1 日上午 11 時許，在原告承建的鶴壁市民兵訓(xùn)練基地工地由于繩卡脫落導(dǎo)致鋼筋反彈，傷到在此工作的.許效軍的下顎部。事故發(fā)生后，原告立即派人帶其到鶴壁市第一人民醫(yī)院做了 16 排螺旋 CT 平掃和 CT 成像檢查，診斷結(jié)果為頭顱 CT 掃描未見異常。原告為此支付了全部費(fèi)用。同時，自 20**年 12 月 1 日事故發(fā)生至今，許效軍未再來原告處工作。

20**年 7 月 12 日，許效軍向被告提出工傷認(rèn)定申請，聲稱自己當(dāng)初被鋼筋反彈除傷及下顎外，還傷到了左眼，致使“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”。被告經(jīng)補(bǔ)正（審查）后，于 7 月 19 日受理了許效軍的工傷認(rèn)定申請，并于 7 月 25 日書面通知原告就許效軍所受傷害是否為工傷做出書面說明并提供相關(guān)證據(jù)，于 20 日內(nèi)報被告。原告收到被告的《工傷認(rèn)定舉證通知書》后，于 8 月 5 日向被告做出書面說明，認(rèn)為許效軍聲稱的“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”并非因當(dāng)初被鋼筋碰傷所造成，與原告無關(guān)，不能認(rèn)定為工傷。同時，原告向被告指出， 20**年 12 月 1 日，原告派人帶許效軍去鶴壁市第一人民醫(yī)院就診時，該醫(yī)院所出具的診斷報告書及 CT 影像在許效軍處。但被告對原告做出的書面說明置之不理，未經(jīng)調(diào)查核實(shí)，就認(rèn)定許效軍所受的“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”為工傷。

綜上所述，許效軍所受“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”不是在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到的事故傷害，不能認(rèn)定為工傷。故原告不服被告作出的工傷認(rèn)定，特提起訴訟，望人民法院依法撤銷被告作出的工傷認(rèn)定，并責(zé)令被告對許效軍所受“左眼視網(wǎng)膜震蕩傷”是否為工傷重新作出認(rèn)定，以維護(hù)原告的合法權(quán)益。

此致

鄭州市中原區(qū)人民法院

具狀人：河南科興建設(shè)有限公司

一、不服 工傷認(rèn)定 行政 訴訟 起訴狀 范文中包括哪些內(nèi)容 (一)當(dāng)事人的基本信息。包括原(被)告的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位、住所、聯(lián)系方式工傷起訴狀模板范文 ，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人等信息。 (二)原告訴訟請求以及訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)和理由; (三) 證據(jù) 和證據(jù)來源， 證人 姓名和住所。 (四)受訴法院名稱，起訴的年、月、日，起訴人簽名或蓋章。 二、提起 工傷 行政訴訟應(yīng)提交哪些材料 當(dāng)事人對工傷的行政復(fù)議不服，或者對不予受理不服提起行政訴訟的，應(yīng)當(dāng)提交以下材料： 1、 起訴書 及其副本。 提起工傷行政訴訟需要向法院提交起訴書。在起訴書中，需要載明下列內(nèi)容： (1)原告是個人的，需要載明個人的基本情況，如姓名、年齡、職業(yè)和住所等。原告是企業(yè)或其他組織的，需要載明企業(yè)或組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù); (2)被告的名稱、地址，及其法定代表人地姓名、職務(wù); (3)訴訟請求以及起訴的主要事實(shí)根據(jù)和理由; (4)提起訴訟的年、月、日。 需要指出的是，在向法院提交起訴書的同時要按被告的人數(shù)提交起訴狀副本。 2、行政復(fù)議決定書或者不予受理的證明文件。 提起工傷行政訴訟之前應(yīng)當(dāng)先經(jīng)過行政復(fù)議，因此，向法院提起工傷行政訴訟的，應(yīng)當(dāng)提交行政復(fù)議決定書。如果是因?yàn)橛嘘P(guān)機(jī)關(guān)不受理行政復(fù)議申請的，應(yīng)當(dāng)提交有關(guān)機(jī)關(guān)作出的不予受理的決定書。 3、相關(guān)的證明材料，如 勞動關(guān)系 證明、 工傷事故 證明、醫(yī)療診斷證明或 職業(yè)病 診斷(或者 職業(yè)病鑒定 書)等。 《 工傷保險條例 》第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治 法規(guī) 定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū) 社會保險 行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。 用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。 按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。 用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的 工傷待遇 等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。 一般不服工傷認(rèn)定的話，在行政復(fù)議都失敗工傷起訴狀模板范文 了以后才能提起行政訴訟的?？墒且⒁?，自己既然是不服工傷認(rèn)定結(jié)論，如果手中沒有能夠推翻工傷認(rèn)定結(jié)論的證據(jù)，那提起行政訴訟也只是白白的浪費(fèi)時間而已。至于行政起訴書的范文，基本上跟您起訴書的格式全部都是一樣的。

工傷起訴狀模板范文 你好

員工工傷賠償訴訟書怎么寫工傷起訴狀模板范文 ：原告：被告：請求事項(xiàng)1、解除雙方的勞動關(guān)系；2、依法判決被告賠償原告一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計元（詳見賠償清單）。3、本案的訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由年月日，原告進(jìn)去被告廠內(nèi)從事沖床工作，工資計件，平均元/月，原、被告雙方未訂書面合同，被告也未替原告繳納社會工傷保險。年月日，原告在被告廠內(nèi)操作沖床機(jī)過程中，造成其左手部受傷。事故發(fā)生后，原告被送到xxxx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：左食指中指毀損傷。經(jīng)過xxx天治療后，原告出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書建議原告繼續(xù)治療一個月，休息兩個月。年月日，xxx市勞動和社會保障局作出xxx號認(rèn)定工傷的決定。后經(jīng)xxx勞動能力鑒定委員會鑒定為十級傷殘。在此期間，被告除工傷起訴狀模板范文 了支付原告xxx元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計xxxx元費(fèi)用，被告一概不予支付。原、被告就有關(guān)工傷事故損害賠償問題協(xié)商未果后，xxx年xx月xx日，原告依法向xxx勞動爭議仲裁委員會提請仲裁。xxx年xx月xx日，xxx勞動爭議仲裁委員會作出xxx號仲裁決定書，以被告于xx年xx月xx日已向工商行政管理局申請注銷，認(rèn)定被告不具備訴訟主體資格為由，駁回了原告的申訴請求。以上事實(shí)由門診病歷、號工傷認(rèn)定表、號致殘程度鑒定結(jié)論通知書、仲裁決定書等證據(jù)證明。綜上所述，原告在被告處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被告應(yīng)足額賠償原告的經(jīng)濟(jì)損失，但至今被告未承擔(dān)其責(zé)任。故此，為了維護(hù)自身權(quán)益，根據(jù)《民事訴訟法》第108條之規(guī)定，原告特訴請貴院，請判準(zhǔn)如訴請求。此致市人民法院具狀人：xx年xx月xx日。

以下是企業(yè)不服勞動仲裁裁決起訴狀范本工傷起訴狀模板范文 ：

原告:上海xx公司

地址：xxx

法定代表人:xxx工傷起訴狀模板范文 ，職務(wù)：董事長

被告:xx ，性別x,出生年月xxx

身份證號碼： xxx

戶籍地： xxx

訴訟請求

1、判決原告不予承擔(dān)解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣xxx元;

2、判決被告xx立即歸還所借的公司筆記本電腦【型號：dell(inspiron 1640m服務(wù)編號：bh7vz1x)】及測溫儀mt4、風(fēng)速儀ms6250、溫度計tes-1332a各一臺;

3、由被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用及仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由

被告是原告單位的員工，于1998年11月與原告單位建立勞動合同關(guān)系。2007年2月22日，被告因家中有事提出停薪留職6個月的請假申請，同年2月26日，原告公司總裁在被告提出的希望批準(zhǔn)停薪留職的簽呈上批示：“特殊個案依情況以請假方式處理”(見證據(jù)一)。此后，被告休年休假至2007年3月14日。2007年3月15日至3月27日，被告未辦理任何請假手續(xù)而不到公司上班(見證據(jù)二)，在此期間，被告的部門主管xxx多次與被告聯(lián)系未果。2007年3月24日，被告突然電話告知xx，說準(zhǔn)備向公司提出辭職(見證據(jù)三)。2007年3月28，被告來到公司遞交工傷起訴狀模板范文 了辭職報告。在被告辦理領(lǐng)用設(shè)備交接過程中，被告拒不歸還公司的筆記本電腦等財物，其交接報告未能得到公司有關(guān)部門主管的核準(zhǔn)(見證據(jù)四)。2007年4月1日，針對被告連續(xù)礦工等事實(shí)，公司作出工傷起訴狀模板范文 了解除勞動合同關(guān)系的開除決定。因工資等問題，被告于2007年5月31日向上海市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，2007年7月20日，上海市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會作出了x勞仲(2007)辦字第xx號裁決書。

一、原告并未同意批準(zhǔn)被告事假，被告亦未按照公司規(guī)定的請假程序申請事假

根據(jù)原告《公司員工手冊》(見證據(jù)五)第三章第六條第(四)至(六)項(xiàng)規(guī)定“員工請事假應(yīng)提前一天提出并填寫《休假申請單》，按照假單上的要求逐項(xiàng)填寫、簽名……如果每月事假超過56小時(7天)，必須到地區(qū)人力資源部備案，否則作礦工處理。員工請病假必須在病假結(jié)束后的一周內(nèi)……”，公司員工請假的事由有請事假、請病假等，具體方式、要求不一。2007年2月26日，公司總裁在被告xx起草的一份家中有事希望批準(zhǔn)停薪留職的簽呈上，批示為“特殊個案依情況以請假方式處理”。原仲裁裁決在沒有任何證據(jù)證明的情況下，僅僅因?yàn)樵嬖诒桓嫦Ｍ鷾?zhǔn)停薪留職的簽呈上批示“以請假方式處理”就認(rèn)定原告已批準(zhǔn)被告2007年3月15日至3月27日的事假是錯誤的。事實(shí)上，被告亦未按照公司請假要求履行任何請假手續(xù)。

二、原告對被告作出解除勞動合同的決定是正確的,被告無權(quán)獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》(以下簡稱《勞動法》)第二十五條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，勞動者嚴(yán)重違反勞動紀(jì)律或者用人單位規(guī)章制度的，用人單位可以解除勞動合同。被告2007年3月15日至3月27日期間未辦理請假手續(xù)不來公司上班，連續(xù)礦工的行為已嚴(yán)重違反了公司的勞動紀(jì)律和規(guī)章制度。另外，根據(jù)《勞動法》第三十一條的規(guī)定：“ 勞動者解除勞動合同，應(yīng)當(dāng)提前三十日以書面形式通知用人單位”的規(guī)定，被告xx應(yīng)在書面通知公司后還應(yīng)繼續(xù)工作至少三十天，但被告于3月28日向原告公司遞交辭職報告后，繼續(xù)礦工。加之，在其辭職辦理領(lǐng)用設(shè)備交接過程中不按公司離職流程辦理，拒不歸還公司的筆記本電腦等財物，其交接報告未能得到公司有關(guān)部門主管的核準(zhǔn)。因此，2007年4月1日，公司對被告xx作出解除勞動合同的開除決定并無不妥。被告無權(quán)要求原告支付其因違紀(jì)被解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。原仲裁裁決認(rèn)定原告對被告作出解除勞動合同的決定缺乏事實(shí)依據(jù)以及要求原告支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的裁決是錯誤的。

三、被告至今還非法占有原告筆記本電腦【型號：dell(inspiron 1640m服務(wù)編號：bh7vz1x)】及測溫儀mt4、風(fēng)速儀ms6250、溫度計tes-1332a各一臺。

2006年7月25日，由于工作需要，原告公司營建部向公司提出“t類簽呈”(見證據(jù)六)，為被告申請購買了一臺筆記本電腦【型號：dell(inspiron 1640m服務(wù)編號：bh7vz1x)】。同年8月25日，原告公司營建部主管xx將該臺筆記本電腦領(lǐng)用后即交付被告xxx使用(見證據(jù)七)。被告xx在原告多次催促其歸還上述所借公司財物情況下拒不歸還，其行為已侵犯了公司的財產(chǎn)所有權(quán)。

基于以上事實(shí)，根據(jù)《勞動法》、《民事訴訟法》以及其它相關(guān)法規(guī)規(guī)章的規(guī)定，原告向貴院提起訴訟，請求依法作出裁決。

此致

上海市xx區(qū)人民法院

原告：上海xxx公司

二0一七年八月一日

附：

1、本訴狀副本1份

2、《勞動爭議仲裁裁決書》1份

3、證據(jù)清單一份